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体重管理及 GLP-1 药物同意书

使用 GLP-1 和 GIP 药物(如司美格鲁肽和替尔泊肽)进行医学监督体重管理的初诊问卷和知情同意书

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体重管理及 GLP-1 药物同意书

客户信息

健康与目标

医学筛查

风险与并发症

常见副作用: 恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲下降、疲劳、注射部位反应。这些症状通常在开始或增加剂量时最为强烈。

严重风险:
- 胰腺炎 — 持续不消的严重腹痛必须立即报告
- 胆囊问题,包括胆结石
- 肾脏损伤,由呕吐或腹泻引起的脱水导致
- 低血糖,尤其是与胰岛素或磺脲类药物一起使用时
- 甲状腺 C 细胞肿瘤(在动物研究中观察到)(黑框警告)— 不可用于有髓样甲状腺癌或 MEN 2 个人或家族史的患者
- 胃排空减缓 — 在任何手术前告知任何麻醉医生您正在服用此药物
- 肌肉量流失 — 没有足够的蛋白质和阻力训练

停止用药后体重反弹很常见。药物是包括营养、活动和随访的计划的一部分。
我理解甲状腺肿瘤黑框警告以及胰腺炎、胆囊疾病、肾脏损伤和低血糖的风险,如果我出现严重腹痛、持续呕吐或过敏反应迹象,我会停止使用该药物并寻求医疗护理。
我理解结果因人而异,停止用药后体重可能恢复,我必须参加随访访问、报告副作用并在适用情况下采取有效避孕措施。

项目协议

我理解我处方的是哪种药物、是品牌名称还是复配产品,以及复配药物未获得 FDA 批准,由持证药房配制,强度或配方可能不同。
我确认我提供的医学信息是完整和准确的,我会将任何变化(包括新怀孕)告知医疗提供者。

同意与签名

我自愿同意参加可能包括 GLP-1 或 GIP/GLP-1 受体激动剂药物的医学监督体重管理计划。我已被告知益处、风险、替代选择(包括生活方式计划和其他药物)以及持续监测的必要性。我理解没有保证任何特定结果。我免除医疗提供者和诊所在本计划中的责任,除非存在疏忽情况。
我确认我已阅读并理解上述信息,并表示知情同意。
用手指或鼠标在上方签名

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