← All templates / Weight Management & GLP-1 Medication Consent / Czech

Souhlas se správou hmotnosti a lékům GLP-1

Vstupní dotazník a informovaný souhlas pro lékařsky kontrolovanou správu hmotnosti s léky GLP-1 a GIP, jako je semaglutid a tirzepatid

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทย ČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.
Demo Studio
Souhlas se správou hmotnosti a lékům GLP-1

Údaje klienta

Zdraví a cíle

Lékařské vyšetření

Rizika a komplikace

Časté vedlejší účinky: nausea, zvracení, průjem, zácpa, snížená chuť, únava, reakce na místě injekce. Ty jsou obvykle nejsilnější při zahájení nebo zvyšování dávky.

Vážná rizika:
- Zánět pankreasu – vážná bolest břicha, která neustupuje, musí být okamžitě hlášena
- Problémy s žlučníkem, včetně žlučových kamenů
- Poškození ledvin z dehydratace po zvracení nebo průjmu
- Nízká hladina cukru v krvi, zejména s inzulínem nebo sulfonylureami
- Nádory C-buněk štítné žlázy pozorované v pokusech na zvířatech (varování v obálce) – nepoužívat s osobní nebo rodinnou historií medulárního karcinomu štítné žlázy nebo MEN 2
- Zpomalené vyprazdňování žaludku – informujte všechny anesteziology, že užíváte tento lék před proceduru
- Ztráta svalové hmoty bez dostatečného příjmu bílkovin a odporového cvičení

Navrácení hmotnosti je po vysazení léku běžné. Lék je pouze součástí programu, který zahrnuje výživu, aktivitu a následné sledování.
Chápám varování o nádoru štítné žlázy v obálce a rizika zánětu pankreasu, onemocnění žlučníku, poškození ledvin a nízké hladiny cukru v krvi a zastavím lék a vyhledám péči, pokud se u mě vyvine vážná bolest břicha, trvalé zvracení nebo příznaky alergické reakce.
Chápám, že se výsledky liší, že se hmotnost po vysazení léku může vrátit a že se musím účastnit follow-up návštěv, hlásit vedlejší účinky a používat účinnou antikoncepci, pokud je relevantní.

Dohoda o programu

Chápám, který lék mi je předepsán, zda je to značkový nebo složený produkt, a že složené léky nejsou schváleny FDA, jsou připravovány licencovanou lékárnou a mohou se lišit v síle nebo formulaci.
Potvrzuji, že zdravotnické informace, které jsem poskytl, jsou úplné a přesné a informuji poskytovatele o jakýchkoli změnách, včetně nového těhotenství.

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s účastí v lékařsky kontrolovaném programu správy hmotnosti, který může zahrnovat lék agonisty receptoru GLP-1 nebo GIP/GLP-1. Byl jsem informován o výhodách, rizicích, alternativách (včetně životnostních programů a jiných léků) a potřebě průběžného sledování. Rozumím, že nebyl zaručen žádný konkrétní výsledek. Zbavuji poskytovatele a praxi odpovědnosti související s tímto programem s výjimkou případů nedbalosti.
Potvrzuji, že jsem si přečetl a pochopil výše uvedené informace a dávám svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.

Preferujete papír? Stáhněte si ho zdarma

Tisknutelný, připravený k podepsání PDF formulář — bez registrace, bez e-mailu.

Čeština PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Polski Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Filipino Nederlands Svenska Türkçe ไทย Română Magyar Ελληνικά עברית

Tento formulář v jiných jazycích

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยRomânăMagyarΕλληνικάעברית

To je kompletní zážitek klienta

Získejte aplikaci — Bezplatný plán k dispozici