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Einwilligung zu Gewichtsmanagement & GLP-1-Medikation

Anamnesebogen und Einwilligungserklärung für medizinisch begleitetes Gewichtsmanagement mit GLP-1- und GIP-Medikamenten wie Semaglutid und Tirzepatid

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Einwilligung zu Gewichtsmanagement & GLP-1-Medikation

Kundeninformationen

Gesundheit & Ziele

Medizinisches Screening

Risiken & Komplikationen

Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, verminderter Appetit, Müdigkeit, Reaktionen an der Injektionsstelle. Diese sind in der Regel am stärksten zu Beginn der Behandlung oder bei einer Dosiserhöhung.

Ernsthafte Risiken:
- Pankreatitis — anhaltende starke Bauchschmerzen müssen sofort gemeldet werden
- Gallenblasenprobleme, einschließlich Gallensteinen
- Nierenschädigung durch Dehydratation nach Erbrechen oder Durchfall
- Niedriger Blutzucker, insbesondere in Kombination mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen
- Schilddrüsen-C-Zell-Tumore, die in Tierstudien beobachtet wurden (Boxed Warning) — nicht anwenden bei persönlicher oder familiärer Vorgeschichte von medullärem Schilddrüsenkarzinom oder MEN 2
- Verlangsamte Magenentleerung — informieren Sie jeden Anästhesisten vor einem Eingriff über die Einnahme dieses Medikaments
- Verlust von Muskelmasse ohne ausreichende Proteinzufuhr und Krafttraining

Gewichtszunahme nach Absetzen ist häufig. Das Medikament ist Teil eines Programms, das Ernährung, Aktivität und Nachsorge umfasst.
Ich verstehe die Boxed Warning bezüglich Schilddrüsentumoren sowie die Risiken von Pankreatitis, Gallenblasenerkrankungen, Nierenschädigung und niedrigem Blutzucker, und ich werde das Medikament absetzen und ärztliche Hilfe suchen, wenn bei mir starke Bauchschmerzen, anhaltendes Erbrechen oder Anzeichen einer allergischen Reaktion auftreten.
Ich verstehe, dass die Ergebnisse unterschiedlich ausfallen, dass das Gewicht nach Absetzen des Medikaments wieder zunehmen kann, und dass ich Nachsorgetermine wahrnehmen, Nebenwirkungen melden und gegebenenfalls eine wirksame Verhütungsmethode anwenden muss.

Programmvereinbarung

Ich verstehe, welches Medikament mir verschrieben wird, ob es sich um ein Markenprodukt oder ein individuell hergestelltes (compoundiertes) Präparat handelt, und dass compoundierte Medikamente nicht von der FDA zugelassen sind, von einer lizenzierten Apotheke hergestellt werden und in Stärke oder Zusammensetzung abweichen können.
Ich bestätige, dass die von mir gemachten medizinischen Angaben vollständig und korrekt sind, und dass ich den Behandler über jegliche Änderungen informieren werde, einschließlich einer neuen Schwangerschaft.

Einwilligung & Unterschrift

Ich willige freiwillig ein, an einem medizinisch begleiteten Gewichtsmanagementprogramm teilzunehmen, das GLP-1- oder GIP/GLP-1-Rezeptoragonisten-Medikamente umfassen kann. Ich wurde über die Vorteile, Risiken, Alternativen (einschließlich Lebensstilprogrammen und anderer Medikamente) sowie die Notwendigkeit einer fortlaufenden Überwachung informiert. Mir ist bewusst, dass kein bestimmtes Ergebnis garantiert wurde. Ich entbinde den Behandler und die Praxis von der Haftung im Zusammenhang mit diesem Programm, außer in Fällen von Fahrlässigkeit.
Ich bestätige, dass ich die obigen Informationen gelesen und verstanden habe, und erteile meine informierte Einwilligung.
Signieren Sie oben mit Ihrem Finger oder der Maus

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