← All templates / Weight Management & GLP-1 Medication Consent / Romanian

Consimțământ pentru gestionarea greutății și medicație GLP-1

Chestionar de intake și consimțământ informat pentru gestionarea greutății sub supraveghere medicală cu medicamente GLP-1 și GIP cum ar fi semaglutida și tirzepatida

Încercați formularul pe care l-ar vedea clienții dvs.

Completați formularul exact cum ar face-o clienții dvs. — fiecare câmp, fiecare întrebare condiționată, fiecare marcare de contraIndicație. Nimic nu este salvat sau trimis.

Demo Studio
Consimțământ pentru gestionarea greutății și medicație GLP-1

Informații despre client

Sănătate și obiective

Screening medical

Riscuri și complicații

Efecte secundare frecvente: greață, vărsături, diaree, constipație, apetit redus, oboseală, reacții la locul injecției. Acestea sunt de obicei cele mai puternice atunci când se pornește sau se crește doza.

Riscuri grave:
- Pancreatită — durere abdominală severă care nu dispare trebuie raportată imediat
- Probleme biliare, inclusiv pietre în vezica biliară
- Leziune renală din deshidratare după vărsături sau diaree
- Nivel scăzut de zahăr în sânge, în special cu insulină sau sulfoniluree
- Tumori cu celule C tiroidiene observate în studii pe animale (avertisment cu pungă) — nu se folosește cu istoric personal sau familial de carcinom medular tiroidian sau MEN 2
- Golire lentă a stomacului — spuneți oricărui anesteziolog că luați acest medicament înainte de o procedură
- Pierdere de masă musculară fără proteine adecvate și exerciții de rezistență

Recâștigarea greutății este frecventă după întrerupere. Medicamentul este o parte a unui program care include nutriție, activitate și urmărire.
Înțeleg avertismentul cu pungă privind tumora tiroidă și riscurile de pancreatită, boală biliară, leziune renală și nivel scăzut de zahăr în sânge, și voi opri medicamentul și voi căuta îngrijire dacă dezvolt durere abdominală severă, vărsături persistente sau semne de reacție alergică.
Înțeleg că rezultatele variază, că greutatea se poate întoarce după oprirea medicamentului, și că trebuie să particip la vizite de urmărire, să raportez efecte secundare și să folosesc contraceptie eficace, dacă este cazul.

Acord privind programul

Înțeleg ce medicament mi se prescrie, indiferent dacă este un produs de marcă sau compus, și că medicamentele compuse nu sunt aprobate de FDA, sunt preparate de o farmacie autorizată și pot diferi în putere sau formulare.
Confirm că informațiile medicale pe care le-am furnizat sunt complete și corecte și voi informa furnizorul de orice schimbări, inclusiv o nouă sarcină.

Consimțământ și semnătură

Consimț în mod voluntar să particip la un program de gestionare a greutății sub supraveghere medicală care poate include medicație agonistă a receptorului GLP-1 sau GIP/GLP-1. Am fost informat despre beneficiile, riscurile, alternativele (inclusiv programe de stil de viață și alte medicamente) și necesitatea monitorizării continue. Înțeleg că niciun rezultat specific nu a fost garantat. Eliberez furnizorul și practica de responsabilitate legată la acest program, cu excepția cazurilor de neglijență.
Confirm că am citit și înțeles informațiile de mai sus și dau consimțământul informat.
Semnați mai sus cu degetul sau cu mouse-ul

Doar previzualizare — nimic nu este salvat, trimis sau stocat.

Aceasta este întreaga experiență a clientului

Obțineți Aplicația — Plan Gratuit Disponibil