← All templates / Weight Management & GLP-1 Medication Consent / Filipino

Pahintulot sa Pamamahala ng Timbang & GLP-1 Gamot

Tanong sa pag-intake at pahintulot sa kadalubhasaan para sa medikal na napangasiwalaang pamamahala ng timbang gamit ang GLP-1 at GIP na gamot tulad ng semaglutide at tirzepatide

Subukan ang form na makikita ng iyong mga kliyente

Punan ang form na nakikita ng iyong mga kliyente — bawat field, bawat conditional question, bawat contraindication flag. Walang nasasave o napapadala.

Demo Studio
Pahintulot sa Pamamahala ng Timbang & GLP-1 Gamot

Impormasyon ng Kliyente

Kalusugan & Mga Layunin

Pagsusuri ng Medikal

Mga Panganib & Komplikasyon

Karaniwang side effects: nausea, vomiting, diarrhea, constipation, nabawasang appetite, pagod, injection-site reactions. Ang mga ito ay kadalasang pinakamalakas kapag nagsisimula o tumaas ang dose.

Mga seryosong panganib:
- Pancreatitis — ang matinding sakit sa tiyan na hindi umalis ay dapat iulat kaagad
- Mga problema sa apdo, kasama ang gallstones
- Sakitan ng bato mula sa dehydration pagkatapos ng vomiting o diarrhea
- Mababang blood sugar, lalo na sa insulin o sulfonylureas
- Thyroid C-cell tumors na nakita sa animal studies (boxed warning) — huwag gamitin kung mayroon kang personal o family history ng medullary thyroid carcinoma o MEN 2
- Pagpabagal ng pagkain ng tiyan — sabihin sa anumang anesthesiologist na gumagamit ka ng gamot na ito bago ang isang procedure
- Pagkawala ng muscle mass nang walang sapat na protein at resistance exercise

Ang pagbabalik ng timbang ay karaniwan pagkatapos ng paghinto. Ang gamot ay isang bahagi lamang ng isang program na kasama ang nutrition, activity, at follow-up.
Nauunawaan ko ang thyroid tumor boxed warning at ang mga panganib ng pancreatitis, sakit ng apdo, sakitan ng bato, at mababang blood sugar, at titigil ko ang gamot at hihilingin ng medical care kung magkakaroon ako ng matinding sakit sa tiyan, tuloy-tuloy na vomiting, o mga palatandaan ng allergic reaction.
Nauunawaan ko na ang mga resulta ay nagkakaiba, na ang timbang ay maaaring bumalik pagkatapos ng paghinto ng gamot, at dapat mag-attend ng follow-up visits, mag-ulat ng side effects, at gumamit ng epektibong contraception kung applicable.

Kasunduan sa Program

Nauunawaan ko kung aling gamot ang aking nakatanggap, kung ito ay brand-name o compounded product, at ang compounded medications ay hindi FDA-approved, ay inihanda ng licensed pharmacy, at maaaring magkaiba sa lakas o formulation.
Kinikilala ko na ang medikal na impormasyon na ibinigay ko ay kumpleto at tumpak at iinform ko ang provider ng anumang pagbabago, kasama ang bagong pagbubuntis.

Pahintulot & Pirma

Kusang sumasang-ayon ako na sumali sa isang medikal na napangasiwalaang programa sa pamamahala ng timbang na maaaring kasama ang GLP-1 o GIP/GLP-1 receptor agonist gamot. Napaalam sa akin ang mga benepisyo, panganib, mga alternatibo (kasama ang lifestyle programs at iba pang gamot), at ang pangangailangan para sa patuloy na monitoring. Nauunawaan ko na walang tiyak na resulta ang garantisado. Inilabas ko ang provider at practice mula sa liability na may kaugnayan sa programang ito maliban sa mga kaso ng negligence.
Kinikilala ko na nabasa at nauunawaan ko ang impormasyon sa itaas at nagbibigay ng aking informed consent.
Mag-sign sa itaas gamit ang iyong daliri o mouse

Preview lamang — walang nasasave, napapadala, o naiimbak.

Yan na ang buong karanasan ng kliyente

Kumuha ng App — May Free Plan