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Consentement pour la gestion du poids et les médicaments GLP-1

Questionnaire d'admission et consentement éclairé pour la gestion du poids sous supervision médicale avec des médicaments GLP-1 et GIP tels que le sémaglutide et le tirzepatide

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Remplissez ce formulaire comme le feraient vos clients — chaque champ, chaque question conditionnelle, chaque signal de contre-indication. Rien n'est enregistré ou envoyé.

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Consentement pour la gestion du poids et les médicaments GLP-1

Informations du client

Santé et objectifs

Dépistage médical

Risques et complications

Effets secondaires courants : nausées, vomissements, diarrhée, constipation, appétit réduit, fatigue, réactions au site d'injection. Ceux-ci sont généralement les plus importants au démarrage ou lors de l'augmentation de la dose.

Risques graves :
- Pancréatite — une douleur abdominale sévère qui ne disparaît pas doit être signalée immédiatement
- Problèmes de vésicule biliaire, y compris les calculs biliaires
- Lésion rénale due à la déshydratation après des vomissements ou de la diarrhée
- Hypoglycémie, en particulier avec l'insuline ou les sulfamides
- Tumeurs des cellules C de la thyroïde observées dans les études animales (mise en garde encadrée) — à ne pas utiliser en cas d'antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde ou de MEN 2
- Ralentissement de la vidange gastrique — informez tout anesthésiologiste que vous prenez ce médicament avant une intervention
- Perte de masse musculaire sans protéines adéquates et exercices de résistance

La reprise de poids est courante après l'arrêt. Le médicament ne fait partie que d'un programme qui comprend la nutrition, l'activité physique et le suivi.
Je comprends la mise en garde encadrée concernant les tumeurs de la thyroïde et les risques de pancréatite, de maladie de la vésicule biliaire, de lésion rénale et d'hypoglycémie, et j'arrêterai le médicament et chercherai des soins si je développe une douleur abdominale sévère, des vomissements persistants ou des signes de réaction allergique.
Je comprends que les résultats varient, que le poids peut revenir après l'arrêt du médicament, et que je dois assister aux visites de suivi, signaler les effets secondaires et utiliser une contraception efficace le cas échéant.

Accord du programme

Je comprends quel médicament m'est prescrit, qu'il s'agisse d'un produit de marque ou d'un produit préparé, et que les médicaments préparés ne sont pas approuvés par la FDA, sont préparés par une pharmacie agréée et peuvent différer en force ou en formulation.
Je confirme que les informations médicales que j'ai fournies sont complètes et exactes et j'informerai le prestataire de tout changement, y compris une nouvelle grossesse.

Consentement et signature

Je consens volontairement à participer à un programme de gestion du poids sous supervision médicale qui peut comprendre un agoniste du récepteur GLP-1 ou GIP/GLP-1. J'ai été informé des avantages, des risques, des alternatives (y compris les programmes de style de vie et autres médicaments) et de la nécessité d'une surveillance continue. Je comprends qu'aucun résultat spécifique n'a été garanti. Je libère le prestataire et le cabinet de toute responsabilité liée à ce programme sauf en cas de négligence.
Je confirme que j'ai lu et compris les informations ci-dessus et je donne mon consentement éclairé.
Signez ci-dessus avec votre doigt ou votre souris

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