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체중 관리 & GLP-1 약물 동의서

세마글루타이드 및 티르제파티드와 같은 GLP-1 및 GIP 약물을 사용한 의료 감시 체중 관리에 대한 초진 설문지 및 동의서

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체중 관리 & GLP-1 약물 동의서

고객 정보

건강 & 목표

의료 선별검사

위험 & 합병증

흔한 부작용: 메스꺼움, 구토, 설사, 변비, 식욕 감소, 피로, 주사 부위 반응. 이러한 증상들은 일반적으로 시작하거나 용량을 증가할 때 가장 강합니다.

심각한 위험:
- 췌장염 — 가라앉지 않는 심한 복통은 즉시 보고해야 함
- 담낭 문제 (담석 포함)
- 탈수로 인한 신장 손상 (구토 또는 설사 후)
- 저혈당, 특히 인슐린 또는 설포닐우레아 복용 시
- 갑상선 C-세포 종양 (동물 실험에서 발견됨) (경고 박스) — 갑상선 수질암 또는 MEN 2의 개인 또는 가족 병력이 있는 경우 사용 금지
- 위 배출 지연 — 시술 전에 마취 전문의에게 이 약물을 복용 중임을 알리세요
- 근육량 손실 (충분한 단백질과 저항 운동 없을 경우)

중단 후 체중이 다시 증가하는 것이 일반적입니다. 약물은 영양, 활동 및 후속 조치를 포함하는 프로그램의 한 부분입니다.
갑상선 종양 경고 박스와 췌장염, 담낭 질환, 신장 손상, 저혈당의 위험을 이해하며, 심한 복통, 지속적인 구토 또는 알레르기 반응의 징후가 나타나면 약물을 중단하고 의료 조치를 받겠습니다.
결과가 다양하고, 약물 중단 후 체중이 돌아올 수 있으며, 후속 방문에 참석하고, 부작용을 보고하며, 해당하는 경우 효과적인 피임을 사용해야 함을 이해합니다.

프로그램 동의

처방받은 약물, 브랜드명 또는 복합 제형인지 여부를 이해하며, 복합 약물은 FDA 승인을 받지 않았고 허가된 약국에서 준비되며 강도나 제형이 다를 수 있음을 이해합니다.
제공한 의료 정보가 완전하고 정확함을 확인하며, 새로운 임신을 포함한 모든 변화를 의료 제공자에게 알리겠습니다.

동의 & 서명

의료 감시 체중 관리 프로그램(GLP-1 또는 GIP/GLP-1 수용체 작용제 약물 포함 가능)에 자발적으로 참여하는 데 동의합니다. 이점, 위험, 대안(생활습관 프로그램 및 기타 약물 포함) 및 지속적인 모니터링의 필요성에 대해 알고 있습니다. 특정 결과가 보장되지 않음을 이해합니다. 과실 이외의 경우에 대해 의료 제공자 및 진료소로부터 이 프로그램과 관련된 책임을 면제합니다.
위의 정보를 읽고 이해했으며 고지 동의를 제공함을 확인합니다.
위에 손가락이나 마우스로 서명해주세요

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클라이언트 경험은 여기까지입니다

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