← All templates / Weight Management & GLP-1 Medication Consent / Hungarian

Testsúlykezelési és GLP-1 gyógyszeres kezelési beleegyezés

Anamnézis kérdőív és tájékozott beleegyezés orvosi felügyelet melletti testsúlykezeléshez GLP-1 és GIP hatóanyagú gyógyszerekkel, például szemaglutiddal és tirzepatiddal

Próbálja ki az űrlapot, amit az ügyfelei látnának

Töltse ki az űrlapot úgy, ahogy az ügyfelei tennék — minden mező, minden feltételes kérdés, minden ellenjavallatás flag. Semmi nem kerül mentésre vagy elküldésre.

Demo Studio
Testsúlykezelési és GLP-1 gyógyszeres kezelési beleegyezés

Ügyfél adatai

Egészségi állapot és célok

Orvosi szűrés

Kockázatok és szövődmények

Gyakori mellékhatások: hányinger, hányás, hasmenés, székrekedés, csökkent étvágy, fáradtság, injekció beadási helyén jelentkező reakciók. Ezek jellemzően a kezelés kezdetekor vagy a dózis emelésekor a legerősebbek.

Súlyos kockázatok:
- Hasnyálmirigy-gyulladás — az el nem múló, súlyos hasi fájdalmat azonnal jelenteni kell
- Epehólyag-problémák, beleértve az epeköveket is
- Vesekárosodás kiszáradás következtében hányás vagy hasmenés után
- Alacsony vércukorszint, különösen inzulin vagy szulfonilureák mellett
- Pajzsmirigy C-sejtes daganatok, amelyeket állatkísérletekben figyeltek meg (dobozos figyelmeztetés) — ne alkalmazza, ha saját vagy családi kórtörténetében medulláris pajzsmirigyrák vagy MEN 2 szerepel
- Lassult gyomorürülés — tájékoztassa az aneszteziológust a gyógyszer szedéséről bármilyen beavatkozás előtt
- Izomtömeg-csökkenés megfelelő fehérjebevitel és ellenállásos edzés nélkül

A testsúly visszahízása gyakori a kezelés abbahagyása után. A gyógyszer csak egy része a programnak, amely magában foglalja a táplálkozást, a mozgást és a nyomon követést is.
Megértettem a pajzsmirigydaganatra vonatkozó dobozos figyelmeztetést, valamint a hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-betegség, vesekárosodás és alacsony vércukorszint kockázatait, és abbahagyom a gyógyszer szedését, illetve orvosi segítséget kérek, ha súlyos hasi fájdalmat, tartós hányást vagy allergiás reakció jeleit tapasztalom.
Megértettem, hogy az eredmények egyénenként eltérőek lehetnek, hogy a testsúly a gyógyszer abbahagyása után visszatérhet, és hogy részt kell vennem a kontrollvizsgálatokon, jelentenem kell a mellékhatásokat, valamint szükség esetén hatékony fogamzásgátlást kell alkalmaznom.

Programmal kapcsolatos megállapodás

Megértettem, hogy melyik gyógyszert írták fel számomra, hogy az márkás vagy magisztrális (compounded) készítmény-e, és hogy a magisztrális gyógyszerek nem rendelkeznek FDA-jóváhagyással, engedéllyel rendelkező gyógyszertárban készülnek, és hatáserősségük vagy összetételük eltérhet.
Megerősítem, hogy az általam megadott egészségügyi információk teljesek és pontosak, és tájékoztatom a kezelőorvost minden változásról, beleértve az esetleges új terhességet is.

Beleegyezés és aláírás

Önkéntesen beleegyezem, hogy részt vegyek egy orvosi felügyelet melletti testsúlykezelési programban, amely GLP-1 vagy GIP/GLP-1 receptor agonista gyógyszert is tartalmazhat. Tájékoztattak az előnyökről, kockázatokról, alternatívákról (beleértve az életmódprogramokat és más gyógyszereket), valamint a folyamatos monitorozás szükségességéről. Megértettem, hogy semmilyen konkrét eredményt nem garantáltak. Felmentem a szolgáltatót és a praxist minden, ezzel a programmal kapcsolatos felelősség alól, kivéve gondatlanság esetén.
Megerősítem, hogy elolvastam és megértettem a fenti tájékoztatást, és tájékozott beleegyezésemet adom.
Írja alá fentebb az ujjával vagy az egérrel

Csak előnézet — semmi nem kerül mentésre, elküldésre vagy tárolásra.