← All templates / Weight Management & GLP-1 Medication Consent / Thai

ความยินยอมการจัดการน้ำหนักและยาสารส่งเสริม GLP-1

แบบฟอร์มประเมินผลเบื้องต้นและความยินยอมอย่างเต็มใจสำหรับการจัดการน้ำหนักภายใต้การดูแลแพทย์ด้วยยาสาร GLP-1 และ GIP เช่น semaglutide และ tirzepatide

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ความยินยอมการจัดการน้ำหนักและยาสารส่งเสริม GLP-1

ข้อมูลส่วนบุคคล

สุขภาพและเป้าหมาย

การคัดกรองทางการแพทย์

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

ผลข้างเคียงทั่วไป: คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก ลดความอยากกิน ความเหนื่อยล้า ปฏิกิริยาที่เว็บไซต์ฉีดยา โดยทั่วไปแล้วจะรุนแรงที่สุดเมื่อเริ่มต้นหรือเพิ่มโดส

ความเสี่ยงรุนแรง:
- โรคอักเสบของตับอ่อน — ปวดท้องรุนแรงที่ไม่หายไปจะต้องรายงานทันที
- ปัญหาถุงน้ำดี รวมถึงนิ่วในถุงน้ำดี
- บาดเจ็บไต จากการขาดน้ำหลังจากอาเจียนหรือท้องเสีย
- น้ำตาลต่ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับอินซูลินหรือซัลโฟนิลยูเรีย
- เนื้องอกเซลล์ C ของไทรอยด์ ที่พบในการศึกษาสัตว์ (กล่องเตือน) — ไม่ใช้หากมีประวัติส่วนบุคคลหรือครอบครัวของมะเร็งไทรอยด์髄 หรือ MEN 2
- การชะลอการระบายกระเพาะอาหาร — แจ้งให้แพทย์ที่ให้ยาชา (anesthesiologist) ทราบว่าคุณใช้ยานี้ก่อนการผ่าตัด
- การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ หากขาดโปรตีนเพียงพอและการออกกำลังกายต้านทาน

การเพิ่มน้ำหนักขึ้นอีกเป็นเรื่องธรรมชาติหลังจากหยุดใช้ยา ยาเป็นเพียงส่วนหนึ่งของโปรแกรมที่รวมถึงการให้อาหาร กิจกรรม และการติดตามผล
ฉันเข้าใจกล่องเตือนเกี่ยวกับเนื้องอกไทรอยด์และความเสี่ยงของโรคอักเสบตับอ่อน โรคถุงน้ำดี บาดเจ็บไต และน้ำตาลต่ำ และฉันจะหยุดยาและขอความช่วยเหลือหากฉันเกิดปวดท้องรุนแรง อาเจียนต่อเนื่อง หรือสัญญาณของการแพ้ยา
ฉันเข้าใจว่าผลลัพธ์แตกต่างกัน น้ำหนักอาจเพิ่มขึ้นอีกหลังหยุดยา และฉันต้องเข้าร่วมการเยี่ยมติดตามผล รายงานผลข้างเคียง และใช้การคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพหากเกี่ยวข้อง

ข้อตกลงโปรแกรม

ฉันเข้าใจว่าฉันได้รับยาใด ไม่ว่าจะเป็นยาแบรนด์เนมหรือยาผสม และว่ายาผสมไม่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ถูกเตรียมโดยร้านขายยาลิขิต และอาจแตกต่างกันในด้านความแรงหรือสูตร
ฉันยืนยันว่าข้อมูลทางการแพทย์ที่ฉันให้ไว้นั้นสมบูรณ์และถูกต้อง และฉันจะแจ้งให้ผู้ให้บริการทราบถึงการเปลี่ยนแปลงใดๆ รวมถึงการตั้งครรภ์ใหม่

ความยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมเข้าร่วมโปรแกรมการจัดการน้ำหนักภายใต้การดูแลแพทย์ซึ่งอาจรวมถึงยา GLP-1 หรือยา GIP/GLP-1 receptor agonist ฉันได้รับแจ้งเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยง ทางเลือก (รวมถึงโปรแกรมไลฟ์สไตล์และยาอื่นๆ) และความจำเป็นในการติดตามผลต่อเนื่อง ฉันเข้าใจว่าไม่มีการรับประกันผลลัพธ์เฉพาะเจาะจง ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและสถานปฏิบัติหมดความรับผิดชอบเกี่ยวกับโปรแกรมนี้ยกเว้นในกรณีที่เกิดการประมาท
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น และให้ความยินยอมอย่างเต็มใจ
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี