← All templates / Weight Management & GLP-1 Medication Consent / Dutch

Gewichtsbeheer & GLP-1 Medicijntoestemming

Intakevragenlijst en geïnformeerde toestemming voor medisch toezicht op gewichtsbeheer met GLP-1 en GIP medicijnen zoals semaglutide en tirzepatide

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Gewichtsbeheer & GLP-1 Medicijntoestemming

Klantgegevens

Gezondheid & Doelstellingen

Medische Screening

Risico's & Complicaties

Veelvoorkomende bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, verminderde eetlust, vermoeidheid, reacties op injectieplaatsen. Deze zijn meestal het sterkst bij het starten of verhogen van de dosis.

Ernstige risico's:
- Pancreatitis — ernstige buikpijn die niet weggaat moet onmiddellijk worden gemeld
- Galblaasproblemen, inclusief galstenen
- Nierbeschadiging door uitdroging na braken of diarree
- Lage bloedsuiker, vooral met insuline of sulfonylurea's
- Schildkliertumoren type C-cel waargenomen in dierproeven (zwarte doos waarschuwing) — niet gebruiken bij persoonlijke of familiegeschiedenis van medullair schildkliercarcinoom of MEN 2
- Vertraagde maagontlediging — informeer elke anesthesioloog dat u dit medicijn gebruikt voordat een ingreep plaatsvindt
- Verlies van spieermassa zonder voldoende eiwitinname en krachttraining

Gewichtstoename is gebruikelijk na het stoppen. Medicijn is slechts één deel van een programma dat voeding, activiteit en vervolgafspraken omvat.
Ik begrijp de waarschuwing voor schildklierotumoren en de risico's van pancreatitis, galblaasziekte, nierbeschadiging en lage bloedsuiker, en ik zal het medicijn stoppen en medische hulp zoeken als ik ernstige buikpijn, aanhoudend braken of tekenen van een allergische reactie ontwikkel.
Ik begrijp dat resultaten variëren, dat gewicht kan terugkeren na het stoppen van het medicijn, en dat ik vervolgafspraken moet bijwonen, bijwerkingen moet melden en effectieve anticonceptie moet gebruiken indien van toepassing.

Programmaakkoord

Ik begrijp welk medicijn mij wordt voorgeschreven, of het een merknaam of samengesteld product is, en dat samengestelde medicijnen niet FDA-goedgekeurd zijn, door een gelicentieerde apotheek worden bereid en kunnen verschillen in sterkte of formulering.
Ik bevestig dat de medische informatie die ik heb gegeven volledig en nauwkeurig is en dat ik de provider zal informeren over eventuele veranderingen, inclusief een nieuwe zwangerschap.

Toestemming & Handtekening

Ik stem vrijwillig in met deelname aan een medisch toezicht op gewichtsbeheer dat GLP-1 of GIP/GLP-1 receptoragonistmedicijn kan omvatten. Ik ben op de hoogte gesteld van de voordelen, risico's, alternatieven (inclusief leefstijlprogramma's en andere medicijnen) en de noodzaak van voortdurend toezicht. Ik begrijp dat geen specifiek resultaat is gegarandeerd. Ik onthef de provider en praktijk van aansprakelijkheid met betrekking tot dit programma, behalve in geval van nalatigheid.
Ik bevestig dat ik bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en geef mijn geïnformeerde toestemming.
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.