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Consentimento para Controle de Peso & Medicação GLP-1

Questionário de triagem e consentimento informado para controle de peso medicamente supervisionado com medicações GLP-1 e GIP como semaglutida e tirzepatida

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Consentimento para Controle de Peso & Medicação GLP-1

Informações do Cliente

Saúde e Objetivos

Triagem Médica

Riscos e Complicações

Efeitos colaterais comuns: náusea, vômito, diarreia, constipação, apetite reduzido, fadiga, reações no local da injeção. Estes são geralmente mais intensos ao iniciar ou aumentar a dose.

Riscos sérios:
- Pancreatite — dor abdominal grave que não melhora deve ser relatada imediatamente
- Problemas da vesícula biliar, incluindo cálculos biliares
- Lesão renal por desidratação após vômito ou diarreia
- Baixa de açúcar no sangue, especialmente com insulina ou sulfoniluréias
- Tumores de células C da tireoide observados em estudos com animais (aviso em caixa) — não use com histórico pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou MEN 2
- Esvaziamento gástrico lentificado — informe qualquer anestesiologista que você toma esta medicação antes de um procedimento
- Perda de massa muscular sem proteína adequada e exercício de resistência

O ganho de peso é comum após interromper. A medicação é uma parte de um programa que inclui nutrição, atividade e acompanhamento.
Entendo o aviso em caixa sobre tumores da tireoide e os riscos de pancreatite, doença da vesícula biliar, lesão renal e baixa de açúcar no sangue, e vou interromper a medicação e procurar cuidados se desenvolver dor abdominal grave, vômito persistente ou sinais de reação alérgica.
Entendo que os resultados variam, que o peso pode retornar após interromper a medicação, e que devo comparecer a visitas de acompanhamento, relatar efeitos colaterais e usar contraceptivo eficaz, se aplicável.

Acordo do Programa

Entendo qual medicação me foi prescrita, se é um produto de marca ou composto, e que medicações compostas não são aprovadas pelo FDA, são preparadas por uma farmácia licenciada e podem diferir em força ou formulação.
Confirmo que as informações médicas que forneci são completas e precisas e informarei o provedor de qualquer mudança, incluindo uma nova gravidez.

Consentimento e Assinatura

Consinto voluntariamente em participar de um programa de controle de peso medicamente supervisionado que pode incluir medicação agonista do receptor GLP-1 ou GIP/GLP-1. Fui informado sobre os benefícios, riscos, alternativas (incluindo programas de estilo de vida e outras medicações) e a necessidade de monitoramento contínuo. Entendo que nenhum resultado específico foi garantido. Libero o provedor e a prática de responsabilidade relacionada a este programa, exceto em casos de negligência.
Confirmo que li e entendi as informações acima e dou meu consentimento informado.
Assine acima com seu dedo ou mouse

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