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वजन प्रबंधन और जीएलपी-1 दवा सहमति

सेमाग्लूटाइड और टिरजेपाटाइड जैसी जीएलपी-1 और जीआईपी दवाओं के साथ चिकित्सकीय देखरेख में वजन प्रबंधन के लिए सेवन प्रश्नावली और सूचित सहमति

वह फ़ॉर्म आजमाएं जो आपके क्लाइंट देखेंगे

इस फ़ॉर्म को उसी तरह भरें जैसे आपके क्लाइंट करते — हर फ़ील्ड, हर सशर्त प्रश्न, हर contraindication फ़्लैग। कुछ भी सहेजा या भेजा नहीं जाता।

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।
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वजन प्रबंधन और जीएलपी-1 दवा सहमति

क्लाइंट की जानकारी

स्वास्थ्य और लक्ष्य

चिकित्सीय जांच

जोखिम और जटिलताएं

सामान्य दुष्प्रभाव: मतली, उल्टी, दस्त, कब्ज, भूख में कमी, थकान, इंजेक्शन-साइट प्रतिक्रियाएं। ये आमतौर पर शुरुआत करते समय या खुराक बढ़ाते समय सबसे मजबूत होते हैं।

गंभीर जोखिम:
- अग्न्याशयशोथ — गंभीर पेट का दर्द जो दूर नहीं जाता तुरंत रिपोर्ट किया जाना चाहिए
- पित्ताशय की समस्याएं, पित्त पत्थर सहित
- किडनी की चोट उल्टी या दस्त के बाद निर्जलीकरण से
- कम रक्त शर्करा, विशेष रूप से इंसुलिन या सल्फोनिलिउरिया के साथ
- थायरॉइड सी-सेल ट्यूमर पशु अध्ययन में देखे गए (बॉक्स की चेतावनी) — मेडुलरी थायरॉइड कार्सिनोमा या एमईएन 2 के व्यक्तिगत या पारिवारिक इतिहास के साथ उपयोग न करें
- धीमी पेट खाली करना — किसी भी प्रक्रिया से पहले किसी भी संज्ञाहरणविद को बताएं कि आप यह दवा लेते हैं
- मांसपेशियों का नुकसान पर्याप्त प्रोटीन और प्रतिरोध व्यायाम के बिना

बंद करने के बाद वजन वापस आना आम है। दवा एक कार्यक्रम का एक हिस्सा है जिसमें पोषण, गतिविधि और अनुवर्ती शामिल हैं।
मैं थायरॉइड ट्यूमर की बॉक्स चेतावनी और अग्न्याशयशोथ, पित्ताशय की बीमारी, किडनी की चोट, और कम रक्त शर्करा के जोखिमों को समझता हूं, और यदि मुझे गंभीर पेट का दर्द, लगातार उल्टी, या एलर्जी प्रतिक्रिया के संकेत दिखाई दें तो मैं दवा बंद कर दूंगा और देखभाल लूंगा।
मैं समझता हूं कि परिणाम भिन्न होते हैं, कि दवा बंद करने के बाद वजन वापस आ सकता है, और कि मुझे अनुवर्ती दौरे में शामिल होना चाहिए, दुष्प्रभावों की रिपोर्ट करनी चाहिए, और यदि लागू हो तो प्रभावी गर्भनिरोधक का उपयोग करना चाहिए।

कार्यक्रम समझौता

मैं समझता हूं कि मुझे कौन सी दवा दी गई है, चाहे वह ब्रांड-नाम हो या मिश्रित उत्पाद हो, और कि मिश्रित दवाएं एफडीए-अनुमोदित नहीं हैं, एक लाइसेंसप्राप्त फार्मेसी द्वारा तैयार की जाती हैं, और शक्ति या सूत्रीकरण में भिन्न हो सकती हैं।
मैं पुष्टि करता हूं कि मेरी द्वारा दी गई चिकित्सा जानकारी पूर्ण और सटीक है और मैं प्रदाता को किसी भी परिवर्तन के बारे में सूचित करूंगा, जिसमें नई गर्भावस्था भी शामिल है।

सहमति और हस्ताक्षर

मैं एक चिकित्सकीय देखरेख में वजन प्रबंधन कार्यक्रम में भाग लेने के लिए स्वेच्छा से सहमति देता हूं जिसमें जीएलपी-1 या जीआईपी/जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट दवा शामिल हो सकती है। मुझे लाभों, जोखिमों, विकल्पों (जीवनशैली कार्यक्रमों और अन्य दवाओं सहित) और चल रहे निगरानी की आवश्यकता के बारे में सूचित किया गया है। मैं समझता हूं कि कोई विशिष्ट परिणाम की गारंटी नहीं दी गई है। मैं प्रदाता और अभ्यास को इस कार्यक्रम से संबंधित देयता से मुक्त करता हूं सिवाय लापरवाही के मामलों के।
मैं पुष्टि करता हूं कि मैंने ऊपर दी गई जानकारी को पढ़ा और समझा है और अपनी सूचित सहमति देता हूं।
अपनी उंगली या माउस से ऊपर हस्ताक्षर करें

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।

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इस फ़ॉर्म का एक प्रिंट योग्य, हस्ताक्षर के लिए तैयार पीडीएफ — कोई साइनअप नहीं, कोई ईमेल आवश्यक नहीं।

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