← All templates / Weight Management & GLP-1 Medication Consent / Vietnamese

Sự Đồng Ý về Quản Lý Cân Nặng & Thuốc GLP-1

Phiếu câu hỏi lấy thông tin và sự đồng ý có hiểu biết đầy đủ để quản lý cân nặng dưới sự giám sát y tế bằng các thuốc GLP-1 và GIP như semaglutide và tirzepatide

Hãy thử biểu mẫu mà khách hàng của bạn sẽ thấy

Điền vào biểu mẫu này theo cách khách hàng của bạn sẽ làm — mọi trường, mọi câu hỏi có điều kiện, mọi cảnh báo chống chỉ định. Không có gì được lưu hoặc gửi.

Demo Studio
Sự Đồng Ý về Quản Lý Cân Nặng & Thuốc GLP-1

Thông Tin Khách Hàng

Sức Khỏe & Mục Tiêu

Sàng Lọc Y Tế

Rủi Ro & Biến Chứng

Tác dụng phụ thường gặp: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, cảm giác no nhanh, mệt mỏi, phản ứng tại chỗ tiêm. Những tác dụng này thường mạnh nhất khi bắt đầu hoặc tăng liều.

Rủi ro nghiêm trọng:
- Viêm tụy — đau bụng dữ dội không thuyên giảm phải báo cáo ngay lập tức
- Vấn đề túi mật, bao gồm sỏi mật
- Chấn thương thận do mất nước sau nôn hoặc tiêu chảy
- Hạ đường huyết, đặc biệt là khi dùng insulin hoặc sulfonylurea
- Khối u tế bào C tuyến giáp được quan sát thấy trong các nghiên cứu động vật (cảnh báo hộp đen) — không sử dụng nếu có lịch sử cá nhân hoặc gia đình ung thư tuyến giáp tủy hoặc MEN 2
- Làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày — báo cáo cho bác sĩ gây mê bất kỳ bạn dùng thuốc này trước khi phẫu thuật
- Mất khối lượng cơ bắp nếu không có đủ protein và tập luyện sức mạnh

Cân nặng tăng lại là phổ biến sau khi ngừng dùng. Thuốc là một phần của chương trình bao gồm dinh dưỡng, hoạt động và theo dõi.
Tôi hiểu cảnh báo khối u tuyến giáp (cảnh báo hộp đen) và các rủi ro của viêm tụy, bệnh túi mật, chấn thương thận, và hạ đường huyết, và tôi sẽ ngừng dùng thuốc và tìm kiếm chăm sóc nếu tôi bị đau bụng dữ dội, nôn liên tục, hoặc các dấu hiệu của phản ứng dị ứng.
Tôi hiểu rằng kết quả khác nhau, cân nặng có thể tăng lại sau khi ngừng dùng thuốc, và tôi phải tham dự các buổi theo dõi, báo cáo tác dụng phụ, và sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả nếu có liên quan.

Thỏa Thuận Chương Trình

Tôi hiểu loại thuốc nào được kê đơn cho tôi, liệu nó là sản phẩm thương hiệu hay được điều chế, và rằng thuốc được điều chế không được FDA phê duyệt, được chuẩn bị bởi một nhà thuốc được cấp phép, và có thể khác nhau về độ lực hoặc công thức.
Tôi xác nhận rằng thông tin y tế mà tôi đã cung cấp là hoàn chỉnh và chính xác và tôi sẽ thông báo cho nhà cung cấp về bất kỳ thay đổi nào, bao gồm mang thai mới.

Sự Đồng Ý & Chữ Ký

Tôi tự nguyện đồng ý tham gia vào chương trình quản lý cân nặng dưới sự giám sát y tế có thể bao gồm thuốc kích thích thụ thể GLP-1 hoặc GIP/GLP-1. Tôi đã được thông báo về những lợi ích, rủi ro, các giải pháp thay thế (bao gồm các chương trình lối sống và các thuốc khác) và nhu cầu theo dõi liên tục. Tôi hiểu rằng không có kết quả cụ thể nào được đảm bảo. Tôi miễn trừ nhà cung cấp và phòng khám khỏi trách nhiệm pháp lý liên quan đến chương trình này trừ trong các trường hợp sơ suất.
Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu thông tin trên và đồng ý có hiểu biết đầy đủ.
Ký trên đây bằng ngón tay hoặc chuột của bạn

Chỉ xem trước — không có gì được lưu, gửi hoặc lưu trữ.

Đó là toàn bộ trải nghiệm của khách hàng

Tải ứng dụng — Có sẵn gói miễn phí