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Consenso per la gestione del peso e medicinali GLP-1

Questionario di ammissione e consenso informato per la gestione del peso sotto supervisione medica con medicinali GLP-1 e GIP come semaglutide e tirzepatide

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Consenso per la gestione del peso e medicinali GLP-1

Informazioni cliente

Salute e obiettivi

Screening medico

Rischi e complicanze

Effetti collaterali comuni: nausea, vomito, diarrea, stitichezza, appetito ridotto, affaticamento, reazioni nel sito di iniezione. Questi sono solitamente più forti all'inizio o al momento dell'aumento della dose.

Rischi gravi:
- Pancreatite — il dolore addominale severo che non scompare deve essere segnalato immediatamente
- Problemi della colecisti, inclusi calcoli biliari
- Lesione renale dovuta a disidratazione dopo vomito o diarrea
- Basso livello di zucchero nel sangue, soprattutto con insulina o sulfoniluree
- Tumori delle cellule C della tiroide osservati negli studi animali (avvertenza con riquadro) — non usare con una storia personale o familiare di carcinoma midollare della tiroide o MEN 2
- Rallentamento dello svuotamento dello stomaco — comunica a qualsiasi anestesiologo che assumi questo medicinale prima di una procedura
- Perdita di massa muscolare senza un adeguato apporto proteico ed esercizio di resistenza

La ripresa del peso è comune dopo l'interruzione. Il medicinale è una parte di un programma che include nutrizione, attività e follow-up.
Comprendo l'avvertenza con riquadro e i rischi di pancreatite, malattia della colecisti, lesione renale e basso livello di zucchero nel sangue, e interromperò il medicinale e cercherò cure se sviluppo dolore addominale severo, vomito persistente o segni di reazione allergica.
Comprendo che i risultati variano, che il peso può tornare dopo l'interruzione del medicinale, e che devo partecipare alle visite di follow-up, segnalare gli effetti collaterali e utilizzare una contraccezione efficace se applicabile.

Accordo del programma

Comprendo quale medicinale mi è stato prescritto, se si tratta di un prodotto di marca o composto, e che i medicinali composti non sono approvati dalla FDA, sono preparati da una farmacia autorizzata e possono differire in forza o formulazione.
Confermo che le informazioni mediche che ho fornito sono complete e accurate e informerò il provider di eventuali cambiamenti, inclusa una nuova gravidanza.

Consenso e firma

Acconsento volontariamente a partecipare a un programma di gestione del peso sotto supervisione medica che può includere un medicinale agonista del recettore GLP-1 o GIP/GLP-1. Sono stato informato dei benefici, dei rischi, delle alternative (inclusi programmi di stile di vita e altri medicinali) e della necessità di un monitoraggio continuo. Comprendo che nessun risultato specifico è stato garantito. Rilascio il provider e la pratica dalla responsabilità relativa a questo programma ad eccezione dei casi di negligenza.
Confermo di aver letto e compreso le informazioni di cui sopra e do il mio consenso informato.
Firma qui sopra con il dito o il mouse

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