← All templates / Weight Management & GLP-1 Medication Consent / Turkish

Kilo Yönetimi & GLP-1 İlaç Onayı

Semaglutid ve tirzepatid gibi GLP-1 ve GIP ilaçlarıyla tıbbi gözetim altında kilo yönetimi için alım anketi ve bilgilendirilmiş onay

İstemcilerinizin göreceği formu deneyin

Bu formu istemcilerinizin dolduracağı şekilde doldurun — her alan, her koşullu soru, her kontrendikasyon işareti. Hiçbir şey kaydedilmez veya gönderilmez.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenska TürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Yalnızca önizleme — hiçbir şey kaydedilmez, gönderilmez veya depolanmaz.
Demo Studio
Kilo Yönetimi & GLP-1 İlaç Onayı

Müşteri Bilgileri

Sağlık & Hedefler

Tıbbi Tarama

Riskler & Komplikasyonlar

Yaygın yan etkiler: bulantı, kusma, ishal, kabızlık, azalan iştah, yorgunluk, enjeksiyon alanında reaksiyonlar. Bunlar genellikle başlarken veya doz artırırken en kuvvetlidir.

Ciddi riskler:
- Pankreatitis — geçmeyen şiddetli karın ağrısı derhal bildirilmelidir
- Safra kesesi sorunları, taş dahil
- Kusma veya ishale bağlı dehidratasyondan böbrek hasarı
- Düşük kan şekeri, özellikle insülin veya sulfonylurea ile
- Tiroid C-hücresi tümörleri hayvan çalışmalarında görülmüştür (kutu uyarısı) — medüller tiroid karsinomu veya MEN 2 kişisel veya ailesel geçmişi olanlarda kullanmayın
- Yavaş mide boşalması — herhangi bir prosedürden önce anestezisiyene bu ilacı kullandığınızı söyleyin
- Kas kütlesi kaybı yeterli protein ve direnç egzersizi olmadan

Durduktan sonra kilo geri alımı yaygındır. İlaç, beslenme, aktivite ve izlenmeyi içeren bir programın bir parçasıdır.
Tiroid tümörü kutu uyarısını ve pankreatitis, safra kesesi hastalığı, böbrek hasarı ve düşük kan şekeri risklerini anlaşıyorum ve şiddetli karın ağrısı, süregelen kusma veya alerjik reaksiyon belirtileri geliştirirsem ilacı bırakacağım ve bakım arayacağım.
Sonuçların değişken olduğunu, ilacı bıraktıktan sonra kiloın geri gelebileceğini ve izlenme ziyaretlerine katılmam, yan etkileri bildirmem ve uygunsa etkili kontrasepsiyon kullanmam gerektiğini anlaşıyorum.

Program Anlaşması

Hangi ilacın reçete edildiğini, marka adı mı yoksa kompound ilac mı olduğunu anlaşıyorum ve kompound ilaçların FDA onaylı olmadığını, lisanslı bir eczane tarafından hazırlandığını ve kuvvette veya formulasyonda farklılık gösterebileceğini anlaşıyorum.
Vermiş olduğum tıbbi bilgilerin tam ve doğru olduğunu doğruluyorum ve yeni hamilelik de dahil olmak üzere tüm değişiklikler hakkında sağlayıcıya bilgi vereceğim.

Onay & İmza

GLP-1 veya GIP/GLP-1 reseptör agonisti ilacı içerebilecek tıbbi gözetim altında kilo yönetimi programına katılmaya gönüllü olarak onay veriyorum. Faydaları, riskleri, alternatifleri (yaşam tarzı programları ve diğer ilaçlar dahil) ve süregelen izlenmenin gerekliliği hakkında bilgilendirilmiş bulunuyorum. Hiçbir spesifik sonucun garanti edilmediğini anlaşıyorum. Sağlayıcı ve kliniği bu program ile ilgili sorumluluktan, ihmal durumları hariç, kurtarıyorum.
Yukarıdaki bilgileri okuduğumu ve anlaşıldığını doğruluyorum ve bilgilendirilmiş onay veriyorum.
Yukarıya parmağınız veya fareyle imza atın

Yalnızca önizleme — hiçbir şey kaydedilmez, gönderilmez veya depolanmaz.

Kağıt versiyonu mı tercih ediyorsunuz? Ücretsiz İndir

Bu formun yazdırılabilir, imzaya hazır PDF'i — kayıt yok, e-posta gerekli değil.

Türkçe PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Polski Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Filipino Nederlands Svenska ไทย Čeština Română Magyar Ελληνικά עברית

Bu form diğer dillerde

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית

İşte istemci deneyiminin tamamı

Uygulamayı Indir — Ücretsiz Plan Mevcuttur