← All templates / Weight Management & GLP-1 Medication Consent / Swedish

Vikthantering & GLP-1-läkemedelsgodkännande

Intakefrågor och informerat samtycke för medicinsk övervakad vikthantering med GLP-1 och GIP-läkemedel såsom semaglutid och tirzepatid

Prova formuläret som dina klienter skulle se

Fyll i det här formuläret på det sätt dina klienter skulle göra — varje fält, varje villkorlig fråga, varje kontraindikationsflagga. Ingenting sparas eller skickas.

Demo Studio
Vikthantering & GLP-1-läkemedelsgodkännande

Klientinformation

Hälsa och mål

Medicinsk screening

Risker och komplikationer

Vanliga biverkningar: illamående, kräkningar, diarré, förstoppning, minskad aptit, trötthet, reaktioner på injektionsstället. Dessa är vanligtvis starkast när man börjar eller ökar dosen.

Allvarliga risker:
- Bukspottkörtelbränning — kraftig buksmärta som inte går över måste rapporteras omedelbar
- Gallblåseproblem, inklusive gallstenar
- Njurskada från uttorkning efter kräkningar eller diarré
- Låg blodsocker, särskilt med insulin eller sulfonylureum
- Tyroidcellstumörer sett i djurstudier (varningstext i ruta) — använd inte med personlig eller familjehistorik av medullär tyroidkarcinoma eller MEN 2
- Förlangsamt magtömning — berätta för vilken anestesiolog som helst att du tar detta läkemedel innan en procedur
- Förlust av muskelmassa utan adekvat protein och motionering

Viktökning är vanlig efter avslutad behandling. Läkemedel är en del av ett program som inkluderar nutrition, aktivitet och uppföljning.
Jag förstår varningstext i ruta om tyroidtumörer och risker för bukspottkörtelbränning, gallblåsesjukdom, njurskada och lågt blodsocker, och jag kommer att sluta ta läkemedlet och söka vård om jag utvecklar kraftig buksmärta, ihållande kräkningar eller tecken på allergisk reaktion.
Jag förstår att resultaten varierar, att vikt kan återkomma efter att stoppa läkemedlet, och att jag måste närvara vid uppföljningsbesök, rapportera biverkningar och använda effektivt preventivmedel om tillämpligt.

Programavtal

Jag förstår vilket läkemedel jag får, oavsett om det är ett varumärke eller ett framställt läkemedel, och att framställda läkemedel inte är FDA-godkända, är förbereds av ett licensierat apotek och kan skilja sig i styrka eller formulering.
Jag bekräftar att den medicinska informationen jag har lämnat är fullständig och korrekt och att jag kommer att informera leverantören om eventuella ändringar, inklusive en ny graviditet.

Samtycke och underskrift

Jag samtyckar frivilligt till att delta i ett medicinskt övervakat vikthanteringsprogram som kan inkludera GLP-1 eller GIP/GLP-1-receptoragonistläkemedel. Jag har informerats om fördelarna, riskerna, alternativen (inklusive livsstilsprogram och andra läkemedel) och behovet av löpande övervakning. Jag förstår att inget specifikt resultat garanteras. Jag friar leverantören och praktiken från ansvar relaterat till detta program förutom i fall av vårdslöshet.
Jag bekräftar att jag har läst och förstår informationen ovan och ger mitt informerade samtycke.
Signera ovan med ditt finger eller din mus

Endast förhandsvisning — ingenting sparas, skickas eller lagras.