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Consentimiento para Gestión de Peso y Medicamentos GLP-1

Cuestionario de admisión y consentimiento informado para la gestión de peso supervisada médicamente con medicamentos GLP-1 y GIP como semaglutida y tirzepatida

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Consentimiento para Gestión de Peso y Medicamentos GLP-1

Información del Cliente

Salud y Objetivos

Evaluación Médica

Riesgos y Complicaciones

Efectos secundarios comunes: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, apetito reducido, fatiga, reacciones en el sitio de inyección. Estos suelen ser más fuertes al iniciar o aumentar la dosis.

Riesgos graves:
- Pancreatitis — dolor abdominal severo que no desaparece debe reportarse inmediatamente
- Problemas de la vesícula biliar, incluyendo cálculos biliares
- Lesión renal por deshidratación después de vómitos o diarrea
- Bajo nivel de azúcar en la sangre, especialmente con insulina o sulfonilureas
- Tumores de células C de la tiroides observados en estudios en animales (advertencia recuadrada) — no usar con antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o MEN 2
- Vaciado gástrico lento — informe a cualquier anestesiólogo que toma este medicamento antes de un procedimiento
- Pérdida de masa muscular sin proteína adecuada y ejercicio de resistencia

La recuperación del peso es común después de dejar de tomar el medicamento. El medicamento es solo una parte de un programa que incluye nutrición, actividad y seguimiento.
Entiendo la advertencia recuadrada de tumores de tiroides y los riesgos de pancreatitis, enfermedad de la vesícula biliar, lesión renal y bajo nivel de azúcar en la sangre, y dejaré de tomar el medicamento y buscaré atención si desarrollo dolor abdominal severo, vómitos persistentes o signos de una reacción alérgica.
Entiendo que los resultados varían, que el peso puede regresar después de dejar de tomar el medicamento, y que debo asistir a las visitas de seguimiento, reportar efectos secundarios y usar anticoncepción efectiva si es aplicable.

Acuerdo del Programa

Entiendo cuál medicamento me prescriben, si es un producto de marca o compuesto, y que los medicamentos compuestos no están aprobados por la FDA, son preparados por una farmacia licenciada y pueden diferir en potencia o formulación.
Confirmo que la información médica que he proporcionado es completa y precisa y notificaré al proveedor de cualquier cambio, incluyendo un nuevo embarazo.

Consentimiento y Firma

Doy mi consentimiento voluntario para participar en un programa de gestión de peso supervisado médicamente que puede incluir medicamento agonista del receptor de GLP-1 o GIP/GLP-1. He sido informado sobre los beneficios, riesgos, alternativas (incluyendo programas de estilo de vida y otros medicamentos) y la necesidad de monitoreo continuo. Entiendo que no se ha garantizado ningún resultado específico. Libero al proveedor y la práctica de responsabilidad relacionada con este programa excepto en casos de negligencia.
Confirmo que he leído y entiendo la información anterior y doy mi consentimiento informado.
Firma arriba con tu dedo o ratón

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