← All templates / Teeth Whitening Consent / Vietnamese

Biểu mẫu Đồng ý Làm trắng Răng

Đồng ý và sàng lọc cho dịch vụ làm trắng răng thẩm mỹ bằng gel peroxide hoặc không peroxide được kích hoạt bằng LED tại các salon và spa

Hãy thử biểu mẫu mà khách hàng của bạn sẽ thấy

Điền vào biểu mẫu này theo cách khách hàng của bạn sẽ làm — mọi trường, mọi câu hỏi có điều kiện, mọi cảnh báo chống chỉ định. Không có gì được lưu hoặc gửi.

Demo Studio
Biểu mẫu Đồng ý Làm trắng Răng

Thông tin Khách hàng

Chi tiết Dịch vụ

Sàng lọc Nha khoa & Sức khỏe

Rủi ro & Biến chứng

Các tác dụng có thể xảy ra:

- Nhạy cảm với nhiệt độ nóng và lạnh trong 24–72 giờ (phổ biến)
- Kích ứng nướu hoặc các vết trắng tạm thời trên nướu nơi gel tiếp xúc
- Kết quả không đều — mão, veneer, độn và bonding không thay đổi màu sắc; các vết nhuộm xám hoặc tetracycline đáp ứng kém
- Các vết hoặc vạch tạm thời sẽ làm mịn trong vài ngày
- Kích ứng môi hoặc má từ retractor hoặc đèn
- Kết quả khác nhau tùy theo độ sáng ban đầu, chế độ ăn và thói quen; kết quả kéo dài từ vài tháng đến một năm và cần làm sáng lại

Đây là dịch vụ thẩm mỹ, không phải điều trị nha khoa. Tránh cà phê, trà, rượu vang đỏ, thuốc lá và thực phẩm có màu trong 24–48 giờ sau khi làm trắng.
Tôi hiểu rằng làm trắng là dịch vụ thẩm mỹ chứ không phải thay thế cho chăm sóc nha khoa, các công trình nha khoa hiện tại sẽ không thay đổi màu sắc, và mức độ làm trắng cũng như khoảng thời gian kết quả kéo dài là khác nhau và không được đảm bảo.
Tôi xác nhận rằng tôi không có các vấn đề nha khoa chưa điều trị, niềng hoặc các tình trạng làm cho làm trắng không an toàn, và tôi đã trả lời các câu hỏi sàng lọc một cách trung thực.

Đồng ý & Chữ ký

Tôi tự nguyện đồng ý làm trắng răng thẩm mỹ. Tôi đã được thông báo về các tác dụng phụ có thể xảy ra, bao gồm nhạy cảm, kích ứng nướu và kết quả không đều, cũng như hướng dẫn chăm sóc sau. Tôi hiểu rằng không có bảo đảm về kết quả. Tôi miễn trách nhà cung cấp và cơ sở từ trách nhiệm liên quan đến dịch vụ này ngoại trừ trong trường hợp sơ suất.
Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu các thông tin trên và cho phép thực hiện dịch vụ.
Ký trên đây bằng ngón tay hoặc chuột của bạn

Chỉ xem trước — không có gì được lưu, gửi hoặc lưu trữ.

Đó là toàn bộ trải nghiệm của khách hàng

Tải ứng dụng — Có sẵn gói miễn phí