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दांतों को सफेद करने की सहमति

सलून और स्पा में LED-सक्रिय पेरोक्साइड या गैर-पेरोक्साइड जेल के साथ कॉस्मेटिक दांतों को सफेद करने के लिए सहमति और स्क्रीनिंग

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इस फ़ॉर्म को उसी तरह भरें जैसे आपके क्लाइंट करते — हर फ़ील्ड, हर सशर्त प्रश्न, हर contraindication फ़्लैग। कुछ भी सहेजा या भेजा नहीं जाता।

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।
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दांतों को सफेद करने की सहमति

ग्राहक जानकारी

सेवा विवरण

दंत और स्वास्थ्य स्क्रीनिंग

जोखिम और जटिलताएं

संभावित प्रभाव:

- दांतों की संवेदनशीलता गर्म और ठंडे के प्रति 24-72 घंटे के लिए (सामान्य)
- मसूड़े की जलन या अस्थायी सफेद पैच जहां जेल उनसे संपर्क करता है
- असमान परिणाम — क्राउन, वेनियर्स, फिलिंग, और बॉन्डिंग रंग नहीं बदलते; ग्रे या टेट्रासाइक्लिन दाग खराब प्रतिक्रिया करते हैं
- अस्थायी धब्बे या धारियां जो कुछ दिनों के भीतर समीकृत हो जाती हैं
- होंठ या गाल की जलन रिट्रैक्टर या प्रकाश से
- परिणाम भिन्न होते हैं शुरुआती रंग, आहार, और आदतों के आधार पर; परिणाम कुछ महीने से एक साल तक रहते हैं और टच-अप की आवश्यकता होती है

यह एक कॉस्मेटिक सेवा है, दंत उपचार नहीं है। सफेदी के 24-48 घंटे बाद कॉफी, चाय, रेड वाइन, तंबाकू, और रंगीन खाद्य पदार्थों से बचें।
मैं समझता हूं कि सफेदी एक कॉस्मेटिक सेवा है और दंत देखभाल का विकल्प नहीं है, कि मौजूदा दंत कार्य रंग नहीं बदलेगा, और यह कि सफेदी की डिग्री और यह कितने समय तक रहती है, यह भिन्न होती है और गारंटीकृत नहीं है।
मैं पुष्टि करता हूं कि मेरे पास कोई अनुपचारित दंत समस्याएं, ब्रेसिज़, या ऐसी स्थितियां नहीं हैं जो सफेदी को असुरक्षित बनाती हैं, और मैंने स्क्रीनिंग प्रश्नों का सत्यता से उत्तर दिया है।

सहमति और हस्ताक्षर

मैं कॉस्मेटिक दांतों को सफेद करने के लिए स्वेच्छा से सहमति देता हूं। मुझे संभावित दुष्प्रभावों के बारे में सूचित किया गया है, जिनमें संवेदनशीलता, मसूड़े की जलन, और असमान परिणाम, और अफ्टरकेयर शामिल हैं। मैं समझता हूं कि कोई परिणाम की गारंटी नहीं दी गई है। मैं प्रदाता और प्रथा को इस सेवा से संबंधित दायित्व से मुक्त करता हूं सिवाय लापरवाही के मामलों के।
मैं पुष्टि करता हूं कि मैंने उपरोक्त जानकारी को पढ़ा और समझा है और सेवा के लिए सूचित सहमति देता हूं।
अपनी उंगली या माउस से ऊपर हस्ताक्षर करें

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।

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