← All templates / Teeth Whitening Consent / Ukrainian

Згода на відбілювання зубів

Згода та скринінг для косметичного відбілювання зубів за допомогою активованих світлодіодом пероксидних або непероксидних гелів у салонах і спа-закладах

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Згода на відбілювання зубів

Інформація про клієнта

Деталі послуги

Стоматологічний та медичний скринінг

Ризики та ускладнення

Можливі наслідки:

- Чутливість зубів до гарячого та холодного протягом 24–72 годин (часто)
- Подразнення ясен або тимчасові білі плями на ясні, де гель контактує з ними
- Нерівномірні результати — коронки, вініри, пломби та композитні матеріали не змінюють колір; сірий колір або плями від тетрацикліну реагують погано
- Тимчасові плями або смуги, які зникнуть протягом днів
- Подразнення губ або щік від ретрактора або світла
- Результати різняться залежно від вихідного кольору, раціону та звичок; результати зберігаються від кількох місяців до року, і потрібні підновлення

Це косметична послуга, а не стоматологічне лікування. Уникайте кави, чаю, червоного вина, тютюну та кольорових продуктів протягом 24–48 годин після відбілювання.
Я розумію, що відбілювання є косметичною послугою, а не заміною стоматологічної допомоги, що наявна стоматологічна робота не змінить колір, і що ступінь відбілювання та тривалість результатів різняться і не гарантуються.
Я підтверджую, що у мене немає нелікуваних стоматологічних проблем, брекетів або станів, які роблять відбілювання небезпечним, і що я чесно відповів на питання скринінгу.

Згода та підпис

Я добровільно надаю згоду на косметичне відбілювання зубів. Мене поінформували про можливі побічні ефекти, включаючи чутливість, подразнення ясен та нерівномірні результати, та про постобслуговування. Я розумію, що ніякої гарантії результату не надано. Я звільняю постачальника та практику від відповідальності, пов'язаної з цією послугою, крім випадків недбалості.
Я підтверджую, що прочитав і зрозумів вищезазначену інформацію та даю інформовану згоду.
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)