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歯のホワイトニング同意書

サロンやスパでのLED活性化過酸化物またはノンペルオキサイドゲルを使用した美容歯のホワイトニングの同意とスクリーニング

クライアントが見るフォームを試す

クライアントが見るのと同じようにフォームに入力してください — すべてのフィールド、すべての条件付き質問、すべての禁忌フラグ。何も保存または送信されません。

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歯のホワイトニング同意書

クライアント情報

サービス詳細

歯科・健康スクリーニング

リスク・合併症

考えられる効果:

- 歯の知覚過敏:24~72時間、熱い/冷たいものに敏感になる(一般的)
- 歯茎の刺激または一時的な白いパッチ:ゲルが接触した歯茎部分
- 不均一な結果 — クラウン、ベニア、詰め物、ボンディングは色が変わりません。灰色またはテトラサイクリン着色は効果が低いです
- 一時的なスポットまたはストリーク — 数日で均等になります
- 唇または頬の刺激 — リトラクターまたはライトから
- 結果は異なります — 元の色、食習慣、習慣によって異なります。結果は数ヶ月から1年続き、タッチアップが必要です

これは歯科治療ではなく、美容サービスです。ホワイトニング後24~48時間、コーヒー、紅茶、赤ワイン、タバコ、および色付きの食べ物を避けてください。
ホワイトニングが美容サービスであり歯科治療の代替ではないこと、既存の歯科治療は色が変わらないこと、および白くなる度合いと期間は異なり、保証されていないことを理解しています。
未治療の歯科問題、矯正装置、またはホワイトニングを危険にする状態がないこと、およびスクリーニング質問に正直に回答したことを確認します。

同意・署名

私は美容歯ホワイトニングを自発的に同意します。知覚過敏、歯茎刺激、不均一な結果、およびアフターケアを含む可能性のある副作用について情報提供されています。結果の保証がされていないことを理解しています。過失を除き、このサービスに関連する責任から施術者と施設を免除します。
上記の情報を読んで理解し、サービスに対して同意を与えることを確認します。
指またはマウスで上に署名してください

プレビューのみ — 何も保存、送信、保管されません。

これがクライアント体験のすべてです

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