← All templates / Teeth Whitening Consent / Dutch

Tandenblanking Toestemming

Toestemming en screening voor cosmetische tandenblanking met LED-geactiveerde peroxide- of non-peroxidegels in salons en spas

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Tandenblanking Toestemming

Cliëntinformatie

Servicedetails

Tandheelkundige en gezondheidsscreening

Risico's en complicaties

Mogelijke effecten:

- Tandgevoeligheid voor warm en koud gedurende 24-72 uur (algemeen)
- Tandvleesirritatie of tijdelijke witte vlekken op het tandvlees waar gel contact maakt
- Ongelijke resultaten — kronen, veneers, vullingen en bonding veranderen niet van kleur; grijze of tetracycline-vlekken reageren slecht
- Tijdelijke vlekken of strepen die binnen enkele dagen nivelleren
- Lip- of wangirritatie van de lipretracter of licht
- Resultaten variëren afhankelijk van startkleur, voeding en gewoonten; resultaten duren van enkele maanden tot een jaar en retouches zijn nodig

Dit is een cosmetische service, geen tandheelkundige behandeling. Vermijd koffie, thee, rode wijn, tabak en gekleurde voedingsmiddelen gedurende 24-48 uur na het bleken.
Ik begrijp dat bleken een cosmetische service is en geen vervanging voor tandheelkundige zorg, dat bestaande tandheelkundige werk niet van kleur zal veranderen, en dat de mate van bleken en hoe lang het duurt variëren en niet gegarandeerd zijn.
Ik bevestig dat ik geen onbehandelde tandheelkundige problemen, beugels of aandoeningen heb die blanking onveilig maken, en dat ik de screeningsvragen naar waarheid heb beantwoord.

Toestemming en handtekening

Ik stem vrijwillig in met cosmetische tandenblanking. Ik ben geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen, inclusief gevoeligheid, tandvleesirritatie en ongelijke resultaten, en over de nabehandeling. Ik begrijp dat geen garantie voor het resultaat is gegeven. Ik ontslaa de provider en praktijk van aansprakelijkheid met betrekking tot deze service, behalve in geval van nalatigheid.
Ik bevestig dat ik bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en toestemming geef voor de service.
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.