← All templates / Teeth Whitening Consent / Thai

ใบยินยอมฟอกสีฟัน

ใบยินยอมและการคัดกรองสำหรับการฟอกสีฟันแบบเคลื่อนไหวด้วยเจลเพอร์อกไซด์หรือเจลที่ไม่มีเพอร์อกไซด์ที่ใช้แสง LED ในซาลอนและสปา

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมฟอกสีฟัน

ข้อมูลลูกค้า

รายละเอียดบริการ

การคัดกรองด้านทันตกรรมและสุขภาพ

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

ผลข้างเคียงที่เป็นไปได้:

- ฟันไวต่อความร้อนและความเย็น เป็นเวลา 24–72 ชั่วโมง (เกิดขึ้นบ่อยครั้ง)
- ระคายเคืองเหงือกหรือฝ้าสีขาวชั่วคราว บนเหงือกในที่ที่เจลสัมผัส
- ผลลัพธ์ที่ไม่สม่ำเสมอ — มงกุฎ เวเนียร์ อุดวัสดุ และพอลิเมอร์ไม่เปลี่ยนสี; ด่างสีเทาหรือเทตราไซคลีนตอบสนองได้ไม่ดี
- ฝ้าหรือริ้วชั่วคราว ที่เรียบเนียนขึ้นในอีกไม่กี่วันข้างหน้า
- ระคายเคืองริมฝีปากหรือแก้ม จากตัวยึดหรือแสง
- ผลลัพธ์แตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับสีเริ่มต้น อาหาร และนิสัย; ผลลัพธ์นั้นรอบในช่วงไม่กี่เดือนถึงหนึ่งปีและต้องสัมผัสใหม่

นี่คือบริการความงาม ไม่ใช่การรักษาทันตกรรม หลีกเลี่ยงกาแฟ ชา ไวน์แดง บุหรี่ และอาหารสีสันในช่วง 24–48 ชั่วโมงหลังจากฟอกสี
ฉันเข้าใจว่าการฟอกสีเป็นบริการความงามและไม่ใช่ทางเลือกแทนการดูแลฟัน ว่างานทันตกรรมที่มีอยู่จะไม่เปลี่ยนสี และระดับการฟอกสีและความนาน นั้นแตกต่างกันไป และไม่ได้รับประกัน
ฉันยืนยันว่าฉันไม่มีปัญหาด้านทันตกรรมที่ยังไม่ได้รักษา เครื่อง矯正ฟัน หรือภาวะที่ทำให้การฟอกสีไม่ปลอดภัย และว่าฉันได้ตอบคำถามการคัดกรองอย่างตรงจริง

ใบยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมอย่างสมัครใจให้ทำการฟอกสีฟันแบบเคลื่อนไหว ฉันได้รับแจ้งเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่เป็นไปได้ ซึ่งรวมถึงความไว ระคายเคืองเหงือก ผลลัพธ์ที่ไม่สม่ำเสมอ และการดูแลหลังการรักษา ฉันเข้าใจว่าไม่มีการรับประกันผลใด ๆ ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและการออกแบบจากความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับบริการนี้ ยกเว้นในกรณีของการเลินเลอ
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น และให้ความยินยอมอย่างรู้ปัญหา
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี