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Consenso per lo sbiancamento dei denti

Consenso e screening per lo sbiancamento cosmetico dei denti con gel a perossido o non-perossido attivato a LED in saloni e spa

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Consenso per lo sbiancamento dei denti

Informazioni del cliente

Dettagli del servizio

Screening dentale e sanitario

Rischi e complicazioni

Effetti possibili:

- Sensibilità dei denti al caldo e al freddo per 24-72 ore (comune)
- Irritazione delle gengive o patch bianchi temporanei sulle gengive dove il gel entra in contatto
- Risultati non uniformi — corone, faccette, otturazioni e restauri in composita non cambiano colore; le macchie grigie o di tipo tetraciclina rispondono scarsamente
- Macchie o strisce temporanee che si uniformano nel giro di giorni
- Irritazione delle labbra o delle guance dal retrattore o dalla luce
- I risultati variano in base alla tonalità iniziale, alla dieta e alle abitudini; i risultati durano da pochi mesi a un anno e sono necessari ritocchi

Questo è un servizio cosmetico, non un trattamento dentale. Evita caffè, tè, vino rosso, tabacco e cibi colorati per 24-48 ore dopo lo sbiancamento.
Comprendo che lo sbiancamento è un servizio cosmetico e non un sostituto delle cure dentali, che i lavori dentali esistenti non cambieranno colore, e che il grado di sbiancamento e la sua durata variano e non sono garantiti.
Confermo di non avere problemi dentali non trattati, apparecchio ortodontico o condizioni che rendono lo sbiancamento non sicuro, e di aver risposto alle domande di screening in modo veritiero.

Consenso e firma

Consento volontariamente allo sbiancamento cosmetico dei denti. Sono stato informato dei possibili effetti collaterali, inclusi sensibilità, irritazione gengivale e risultati non uniformi, e dell'aftercare. Comprendo che non è stata fatta alcuna garanzia di risultato. Esonero il fornitore e la struttura da responsabilità relative a questo servizio salvo in caso di negligenza.
Confermo di aver letto e compreso le informazioni di cui sopra e do il mio consenso informato.
Firma qui sopra con il dito o il mouse

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