نموذج الموافقة على تبييض الأسنان

التأثيرات المحتملة:

- حساسية الأسنان من الماء الساخن والبارد لمدة 24-72 ساعة (شائع جداً)
- تهيج اللثة أو ظهور بقع بيضاء مؤقتة على اللثة حيث يلمسها الجل
- نتائج غير متساوية — التيجان والقشرات والحشوات والترميمات لا تتغير؛ التصبغ الرمادي وتصبغ التتراسيكلين يستجيبان بشكل سيئ
- بقع أو خطوط مؤقتة تتساوى خلال أيام
- تهيج الشفاه أو الخد من الرافع أو الضوء
- تختلف النتائج حسب درجة اللون الأولية والنظام الغذائي والعادات؛ تستمر النتائج من عدة أشهر إلى سنة واحدة وتحتاج إلى لمسات تعديل

هذه خدمة تجميلية وليست علاجاً طبياً. تجنب القهوة والشاي والنبيذ الأحمر والتبغ والأطعمة الملونة لمدة 24-48 ساعة بعد التبييض.

أوافق طوعاً على تبييض الأسنان التجميلي. تم إبلاغي بالآثار الجانبية المحتملة، بما في ذلك الحساسية وتهيج اللثة والنتائج غير المتساوية والعناية بعد الخدمة. أفهم أنه لم يتم تقديم أي ضمان للنتيجة. أعفي مقدم الخدمة والعيادة من المسؤولية المتعلقة بهذه الخدمة إلا في حالات الإهمال.