← All templates / Teeth Whitening Consent / Czech

Souhlas ke zbelení zubů

Souhlas a screening pro kosmetické zbelení zubů pomocí LED-aktivovaných peroxidů nebo neperoxidických gelů v salónech a lázních

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Souhlas ke zbelení zubů

Údaje klienta

Detaily služby

Zubní a zdravotní screening

Rizika a komplikace

Možné účinky:

- Citlivost zubů na horko a chlad na 24–72 hodin (běžné)
- Podráždění dásní nebo dočasné bílé skvrny na dásních, kde se gel dotýká
- Nerovnoměrné výsledky — korunky, dýmky, výplně a lepidlo nezmění barvu; šedé nebo tetracyklinové skvrny reagují špatně
- Dočasné skvrny nebo pruhy, které se vyrovnají během několika dní
- Podráždění rtů nebo tváří od retraktoru nebo světla
- Výsledky se liší podle počáteční barvy, stravy a zvyků; výsledky trvají několik měsíců až rok a je třeba nové aplikace

Jde o kosmetickou službu, ne o stomatologickou léčbu. Vyhněte se kávě, čaji, červenému vínu, tabáku a barevným potravinám 24–48 hodin po zbelení.
Rozumím, že zbelení je kosmetická služba a není náhradou za stomatologickou péči, že existující zubní práce nezmění barvu a že míra zbelení a doba trvání se liší a nejsou zaručeny.
Potvrzuji, že nemám neléčené zubní problémy, aparaturu ani stavy, které by zbelení staly nebezpečným, a že jsem odpověděl na otázky screeningu pravdivě.

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s kosmetickým zbelením zubů. Byl jsem informován o možných vedlejších účincích, včetně citlivosti, podráždění dásní a nerovnoměrných výsledků, a o péči po zákroku. Rozumím, že nebylo dáno žádné zaručení výsledku. Osvobozuji poskytovatele a praxi od odpovědnosti související s touto službou s výjimkou případů nedbalosti.
Potvrzuji, že jsem si přečetl a porozuměl výše uvedeným informacím a dávám svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.