← All templates / Teeth Whitening Consent / Russian

Согласие на отбеливание зубов

Согласие и скрининг на отбеливание зубов с активируемыми светодиодом пероксидными или непероксидными гелями в салонах и спа-центрах

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на отбеливание зубов

Информация о клиенте

Детали услуги

Стоматологический и медицинский скрининг

Риски и осложнения

Возможные эффекты:

- Чувствительность зубов к горячему и холодному на 24–72 часа (частое явление)
- Раздражение десен или временные белые пятна на деснах, где гель контактирует с ними
- Неравномерные результаты — коронки, виниры, пломбы и бондинг не меняют цвет; серые пятна и пятна, вызванные тетрациклином, реагируют плохо
- Временные пятна или полосы, которые выравниваются через несколько дней
- Раздражение губ или щек от ретрактора или светодиода
- Результаты варьируются в зависимости от исходного оттенка, диеты и привычек; результаты сохраняются от нескольких месяцев до года, и требуются подкраски

Это косметическая услуга, а не стоматологическое лечение. Избегайте кофе, чая, красного вина, табака и окрашенных продуктов в течение 24–48 часов после отбеливания.
Я понимаю, что отбеливание является косметической услугой и не является заменой стоматологической помощи, что существующие стоматологические работы не изменят цвет, и что степень отбеливания и продолжительность сохранения результатов варьируются и не гарантируются.
Я подтверждаю, что у меня нет нелеченых стоматологических проблем, брекетов или состояний, которые делают отбеливание небезопасным, и что я правдиво ответил на вопросы скрининга.

Согласие и подпись

Я добровольно согласен на косметическое отбеливание зубов. Я был информирован о возможных побочных эффектах, включая чувствительность, раздражение десен и неравномерные результаты, а также об уходе после процедуры. Я понимаю, что никакая гарантия результата не была дана. Я освобождаю поставщика услуг и клинику от ответственности, связанной с этой услугой, за исключением случаев халатности.
Я подтверждаю, что прочитал и понял вышеизложенную информацию и даю свое информированное согласие.
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)