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Consentimiento de Blanqueamiento de Dientes

Consentimiento y evaluación de riesgos para blanqueamiento cosmético de dientes con geles de peróxido activado por LED o sin peróxido en salones y spas

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Completa este formulario como lo harían tus clientes — cada campo, cada pregunta condicional, cada alerta de contraindicación. Nada se guarda ni se envía.

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Consentimiento de Blanqueamiento de Dientes

Información del Cliente

Detalles del Servicio

Evaluación Dental y de Salud

Riesgos y Complicaciones

Posibles efectos:

- Sensibilidad dental al calor y frío durante 24–72 horas (común)
- Irritación de encías o manchas blancas temporales en las encías donde el gel entra en contacto
- Resultados desiguales — las coronas, carillas, empastes y adhesivos no cambian de color; las manchas grises o tipo tetraciclina responden poco
- Manchas o rayas temporales que se igualan en días
- Irritación de labios o mejillas por el retenedor o la luz
- Los resultados varían según la tonalidad inicial, dieta y hábitos; los resultados duran de algunos meses a un año y se necesitan retoques

Este es un servicio cosmético, no tratamiento dental. Evite café, té, vino tinto, tabaco y alimentos de color durante 24–48 horas después del blanqueamiento.
Entiendo que el blanqueamiento es un servicio cosmético y no un sustituto de la atención dental, que el trabajo dental existente no cambiará de color, y que el grado de blanqueamiento y su duración varían y no están garantizados.
Confirmo que no tengo problemas dentales sin tratar, aparatos de ortodoncia o condiciones que hagan que el blanqueamiento no sea seguro, y que he respondido las preguntas de evaluación de manera veraz.

Consentimiento y Firma

Doy mi consentimiento voluntario para el blanqueamiento cosmético de dientes. He sido informado de los posibles efectos secundarios, incluida la sensibilidad, irritación de encías y resultados desiguales, así como el cuidado posterior. Entiendo que no se ha hecho garantía alguna sobre el resultado. Libero al proveedor y a la práctica de responsabilidad relacionada con este servicio excepto en casos de negligencia.
Confirmo que he leído y entendido la información anterior y doy mi consentimiento informado.
Firma arriba con tu dedo o ratón

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