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Zahnaufhellungs-Einwilligung

Einwilligung und Screening für kosmetische Zahnaufhellung mit LED-aktiviertem Wasserstoffperoxid oder wasserstoffperoxidfreien Gelen in Salons und Spas

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Füllen Sie dieses Formular so aus, wie es Ihre Kunden täten — alle Felder, alle Bedingungsfragen, alle Kontraindikationen. Nichts wird gespeichert oder versendet.

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Zahnaufhellungs-Einwilligung

Kundeninformation

Servicedetails

Zahn- und Gesundheits-Screening

Risiken & Komplikationen

Mögliche Auswirkungen:

- Zahnüberempfindlichkeit gegen Hitze und Kälte für 24–72 Stunden (häufig)
- Zahnfleischreizung oder vorübergehende weiße Flecken auf dem Zahnfleisch, wo das Gel in Kontakt kommt
- Ungleichmäßige Ergebnisse – Kronen, Veneers, Füllungen und Bonding ändern ihre Farbe nicht; grau oder Tetracyclin-Verfärbungen sprechen schlecht an
- Vorübergehende Flecken oder Streifen, die sich innerhalb von Tagen ausgleichen
- Lippen- oder Wangenreizung durch den Wangenhalter oder das Licht
- Ergebnisse variieren je nach Ausgangsfarbe, Ernährung und Gewohnheiten; Ergebnisse halten von einigen Monaten bis zu einem Jahr und erfordern Auffrischungen

Dies ist ein kosmetischer Service, kein zahnmedizinischer Behandlung. Vermeiden Sie Kaffee, Tee, Rotwein, Tabak und farbige Lebensmittel für 24–48 Stunden nach der Aufhellung.
Ich verstehe, dass die Aufhellung ein kosmetischer Service ist und kein Ersatz für zahnmedizinische Versorgung, dass vorhandene zahnmedizinische Arbeiten ihre Farbe nicht ändern, und dass der Grad der Aufhellung und deren Dauer variieren und nicht garantiert sind.
Ich bestätige, dass ich keine unbehandelten Zahnprobleme, Zahnspangen oder Bedingungen habe, die Zahnaufhellung unsicher machen, und dass ich die Screening-Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe.

Einwilligung & Unterschrift

Ich willige freiwillig in kosmetische Zahnaufhellung ein. Ich wurde über mögliche Nebenwirkungen, einschließlich Überempfindlichkeit, Zahnfleischreizung und ungleichmäßige Ergebnisse, sowie über die Nachsorge informiert. Ich verstehe, dass keine Erfolgsgarantie gegeben worden ist. Ich entlaste den Anbieter und die Praxis von Haftung im Zusammenhang mit diesem Service, außer in Fällen von Fahrlässigkeit.
Ich bestätige, dass ich die obigen Informationen gelesen und verstanden habe und dem Service zustimme.
Signieren Sie oben mit Ihrem Finger oder der Maus

Nur Vorschau — nichts wird gespeichert, versendet oder archiviert.

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