← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Vietnamese

Mẫu Đồng Ý Loại Bỏ Nốt Ruồi, Thẻ Da & Tổn Thương Da

Mẫu đồng ý có hiểu biết để loại bỏ cosmetic nốt ruồi lành tính, thẻ da và tổn thương sắc tố bằng tần số vô tuyến, laser, cryotherapy hoặc shave excision, với xác nhận bệnh lý

Hãy thử biểu mẫu mà khách hàng của bạn sẽ thấy

Điền vào biểu mẫu này theo cách khách hàng của bạn sẽ làm — mọi trường, mọi câu hỏi có điều kiện, mọi cảnh báo chống chỉ định. Không có gì được lưu hoặc gửi.

Demo Studio
Mẫu Đồng Ý Loại Bỏ Nốt Ruồi, Thẻ Da & Tổn Thương Da

Thông Tin Khách Hàng

Chi Tiết Tổn Thương

Tiền Sử Y Tế

Rủi Ro & Biến Chứng

Rủi Ro và Biến Chứng Tiềm Ẩn:

- Sẹo — mỗi lần loại bỏ để lại một dấu hiệu có thể phẳng, nâng cao, nhẹ hơn hoặc tối hơn da xung quanh
- Hyperpigmentation hoặc hypopigmentation tại vị trí, đôi khi kéo dài
- Loại bỏ không hoàn toàn hoặc tái phát yêu cầu điều trị lần thứ hai
- Chảy máu, nhiễm trùng hoặc chữa lành bị trì hoãn
- Đau hoặc cảm giác nóng rát trong và sau điều trị
- Kích ứng thần kinh — tê chân tay tạm thời (hiếm)
- Chẩn đoán bị bỏ lỡ — loại bỏ cosmetic mà không có bệnh lý nghĩa là tổn thương không được kiểm tra dưới kính hiển vi; tổn thương đáng ngờ hoặc đang thay đổi phải được đánh giá bởi bác sĩ và có thể cần sinh thiết

Giữ vị trí được che phủ và ẩm ướt theo hướng dẫn, tránh cào vảy và sử dụng bảo vệ mặt trời trong 3 tháng để giảm bạc màu.
Tôi hiểu rằng loại bỏ luôn để lại một dấu hiệu nào đó, nó có thể nhẹ hơn, tối hơn hoặc nâng cao, và tổn thương có thể quay lại và yêu cầu xử lý lại.
Tôi hiểu rằng loại bỏ cosmetic không bao gồm kiểm tra microscopic trừ khi được sắp xếp cụ thể, rằng tổn thương đáng ngờ hoặc đang thay đổi phải được đánh giá bởi bác sĩ da liễu trước tiên, và rằng tôi đã trả lời các câu hỏi tổn thương một cách chân thực.

Phát Hành Ảnh

Đồng Ý & Chữ Ký

Tôi tự nguyện đồng ý loại bỏ cosmetic tổn thương được mô tả ở trên. Tôi đã được thông báo về những lợi ích, rủi ro, các lựa chọn thay thế (bao gồm đánh giá bác sĩ và sinh thiết) và những biến chứng tiềm ẩn, bao gồm sẹo và thay đổi sắc tố. Tôi hiểu rằng đây là một thủ tục tùy chọn và không có bảo đảm kết quả nào được thực hiện. Tôi giải phóng nhà cung cấp và thực hành khỏi trách nhiệp liên quan đến điều trị này ngoại trừ trong trường hợp sơ suất.
Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu thông tin ở trên và đồng ý có hiểu biết.
Ký trên đây bằng ngón tay hoặc chuột của bạn

Chỉ xem trước — không có gì được lưu, gửi hoặc lưu trữ.

Đó là toàn bộ trải nghiệm của khách hàng

Tải ứng dụng — Có sẵn gói miễn phí