← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Thai

ใบยินยอมการเอาเพื่อเนื้องอก เหง้า และการบอดรูปลาย

ใบยินยอมที่ให้ข้อมูลสำหรับการเอาหนังต่างๆ ทางวิธีคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เลเซอร์ การตัดแช่แข็ง หรือการตัดด้วยเครื่องโกน พร้อมการรับรองการตรวจทางพยาธิวิทยา

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมการเอาเพื่อเนื้องอก เหง้า และการบอดรูปลาย

ข้อมูลลูกค้า

รายละเอียดการบอด

ประวัติการแพทย์

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น:

- แผล — การเอาทุกครั้งจะทำให้เกิดรอยที่อาจเป็นแบบเรียบ ยุบเข้าไป อ่อนกว่า หรือเข้มกว่าผิวหนังรอบข้าง
- ผิวหนังเข้มขึ้นหรืออ่อนลง ที่บริเวณที่ผ่าตัด บางครั้งอาจนานเนิ่น ๆ
- การเอาไม่สมบูรณ์หรือการเกิดขึ้นใหม่ ต้องการการรักษาครั้งที่สอง
- เลือดออก การติดเชื้อ หรือการหายช้า
- ความเจ็บปวดหรือการรู้สึกร้อน ระหว่างและหลังการรักษา
- การระคายของประสาท — ความชาชั่วคราว (หายากมาก)
- การวินิจฉัยที่พลาด — การเอาเพื่อเนื้องอกโดยไม่มีทางพยาธิวิทยาหมายความว่าการบอดจะไม่ได้รับการตรวจสอบใต้กล้องจุลทรรศน์; การบอดที่น่าสงสัยหรือเปลี่ยนแปลงควรได้รับการประเมินจากแพทย์และอาจต้องการการเก็บตัวอย่างเนื้อ

เก็บบริเวณที่ได้รับการรักษาไว้ในหนึ่งสถานที่และความชื้นตามที่ได้รับคำแนะนำ หลีกเลี่ยงการเอาแผลงอก และใช้การป้องกันแสงแดดเป็นเวลา 3 เดือนเพื่อลดการเปลี่ยนแปลงสี
ฉันเข้าใจว่าการเอาเพื่อเนื้องอกจะเหลือรอยบางอย่างเสมอ อาจเป็นสีอ่อนกว่า เข้มกว่า หรือยุบเข้าไป และการบอดอาจกลับมาปรากฏและต้องการการรักษาซ้ำ
ฉันเข้าใจว่าการเอาเพื่อเนื้องอกนี้เป็นเพื่อเนื้องอก การบอดจะไม่ได้รับการตรวจสอบด้วยกล้องจุลทรรศน์เว้นแต่จะจัดเตรียมไว้เพิ่มเติม การบอดที่เปลี่ยนแปลงหรือน่าสงสัยควรได้รับการประเมินจากผู้เชี่ยวชาญด้านผิวหนังก่อน และฉันได้ตอบคำถามเกี่ยวกับการบอดอย่างซื่อสัตย์

การอนุญาตการถ่ายภาพ

ยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมแบบสมัครใจในการเอาเพื่อเนื้องอกที่อธิบายไว้ข้างต้น ฉันได้รับข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยง ทางเลือก (รวมถึงการประเมินโดยแพทย์และการเก็บตัวอย่างเนื้อ) และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงแผลและการเปลี่ยนแปลงสี ฉันเข้าใจว่านี่เป็นขั้นตอนการปรารถนาและไม่มีการรับประกันผลลัพธ์ ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและสถานที่ปฏิบัติออกจากความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้ยกเว้นในกรณีที่มีการทำหน้าที่ประมาท
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นและให้ความยินยอมแบบรู้แจ้ง
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี