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Consentimiento para Extirpación de Lunares, Etiquetas de Piel y Lesiones

Consentimiento informado para la extirpación cosmética de etiquetas de piel, lunares benignos y lesiones pigmentadas mediante radiofrecuencia, láser, crioterapia o escisión por afeitado, con reconocimiento de patología

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Consentimiento para Extirpación de Lunares, Etiquetas de Piel y Lesiones

Información del Cliente

Detalles de la Lesión

Historial Médico

Riesgos y Complicaciones

Riesgos y Complicaciones Potenciales:

- Cicatrización — toda extirpación deja una marca que puede ser plana, elevada, más clara u oscura que la piel circundante
- Hiperpigmentación o hipopigmentación en el sitio, a veces permanente
- Extirpación incompleta o recrecimiento que requiere un segundo tratamiento
- Sangrado, infección o cicatrización retrasada
- Dolor o quemadura durante y después del tratamiento
- Irritación de nervios — entumecimiento temporal (raro)
- Diagnóstico perdido — la extirpación cosmética sin patología significa que una lesión no se examina bajo microscopio; una lesión sospechosa o cambiante debe ser evaluada por un médico y puede requerir biopsia

Mantenga el sitio cubierto y húmedo según las instrucciones, evite desprender costras y use protección solar durante 3 meses para reducir la decoloración.
Entiendo que la extirpación siempre deja una marca, que puede ser más clara, más oscura o elevada, y que la lesión puede regresar y requerir re-tratamiento.
Entiendo que la extirpación cosmética no incluye examen microscópico a menos que se acuerde específicamente, que una lesión cambiante o sospechosa debe ser evaluada por un dermatólogo primero, y que he respondido las preguntas sobre la lesión con veracidad.

Autorización de Fotografías

Consentimiento y Firma

Doy mi consentimiento voluntario para la extirpación cosmética de la(s) lesión(es) descrita(s) anterior(es). He sido informado(a) de los beneficios, riesgos, alternativas (incluyendo evaluación médica y biopsia) y posibles complicaciones, incluyendo cicatrización y cambio de pigmento. Entiendo que este es un procedimiento electivo y no se ha garantizado ningún resultado. Libero al proveedor y la práctica de la responsabilidad relacionada con este tratamiento excepto en casos de negligencia.
Confirmo que he leído y entendido la información anterior y doy mi consentimiento informado.
Firma arriba con tu dedo o ratón

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