← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Hebrew

הסכם הסרת שומות, תגי עור ונגעים

הסכם בעל דעות להסרה קוסמטית של תגי עור, שומות良תנוב וביעותנגעים באמצעות radiofrequency, לייזר, קריותרפיה או גילוח כירורגי, עם הכרה בפתולוגיה

נסה את הטופס שלקוחותיך יראו

מלא את הטופס כפי שלקוחותיך יעשו — כל שדה, כל שאלה תנאית, כל סימן התנגדות. לא נשמר ולא נשלח.

Demo Studio
הסכם הסרת שומות, תגי עור ונגעים

פרטי הלקוח

פרטי הנגע

היסטוריה רפואית

סיכונים וסיבוכים

סיכונים וסיבוכים פוטנציאליים:

- צלקות — כל הסרה משאירה סימן שעלול להיות שטוח, מורם, בהיר או כהה יותר מהעור מסביב
- היפרפיגמנטציה או היפופיגמנטציה במקום, לעיתים לאורך זמן
- הסרה לא מלאה או גדילה מחדש הדורשת טיפול שני
- דימום, זיהום או ריפוי מעוכב
- כאב או צריבה במהלך וקודם לכן
- גירוד עצב — התנדמות זמנית (נדיר)
- אבחון שנעדר — הסרה קוסמטית ללא פתולוגיה פירושו שנגע לא נבדק תחת מיקרוסקופ; נגע חשוד או משתנה צריך להיות מוערך על ידי רופא ועשוי להזדקק לביופסיה

שמור על האתר מכוסה ורטוב כמו הנחיות, הימנע מתקיעה בקרומים, וקח הגנה מפני השמש ל-3 חודשים כדי לקטן את ההבדלה בצבע.
אני מבין שהסרה תמיד משאירה סימן כלשהו, שהוא עלול להיות בהיר, כהה או מורם, ושהנגע עלול לחזור ולדרוש טיפול חוזר.
אני מבין שהסרה קוסמטית זו אינה כוללת בדיקה מיקרוסקופית אלא אם הוסדרה כך באופן ספציפי, שנגע חשוד או משתנה צריך להיות מוערך על ידי דרמטולוג תחילה, וכי עניתי לשאלות הנגע בכנות.

שחרור תמונות

הסכמה וחתימה

אני מסכים בהחלטה חופשית להסרה קוסמטית של הנגע/ים המתוארים לעיל. קיבלתי מידע לגבי היתרונות, הסיכונים, החלופות (כולל הערכה רפואית וביופסיה) וסיבוכים פוטנציאליים, כולל צלקות ושינוי פיגמנט. אני מבין שזו הליך אופציונלי ולא הובטח לי כל ערובה לתוצאה. אני משחרר את הספק והפרקטיקה מאחריות הקשורה לטיפול זה למעט במקרים של הזנחה.
אני מאשר כי קראתי והבנתי את המידע לעיל ונותן את הסכמתי הידועה.
חתום למעלה באצבע או בעכבר

תצוגה בלבד — לא נשמר, לא נשלח ולא מאוחסן.