← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Russian

Согласие на удаление родинок, кожных меток и пигментированных образований

Информированное согласие на косметическое удаление кожных меток, доброкачественных родинок и пигментированных образований с помощью радиочастотного воздействия, лазера, криотерапии или сбривания с подтверждением патологического исследования

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на удаление родинок, кожных меток и пигментированных образований

Информация о клиенте

Описание образования

Медицинский анамнез

Риски и осложнения

Потенциальные риски и осложнения:

- Рубцевание — после каждого удаления остаётся след, который может быть плоским, приподнятым, светлее или темнее окружающей кожи
- Гиперпигментация или гипопигментация в месте лечения, иногда длительно сохраняющиеся
- Неполное удаление или рецидив образования, требующие повторного лечения
- Кровотечение, инфекция или замедленное заживление
- Боль или жжение во время и после лечения
- Раздражение нервов — временное онемение (редко)
- Пропущенный диагноз — косметическое удаление без патологического исследования означает, что образование не будет исследовано под микроскопом; подозрительное или изменяющееся образование должно быть оценено врачом и может потребовать биопсию

Держите область закрытой и влажной согласно инструкциям, избегайте ковыряния корок и используйте защиту от солнца в течение 3 месяцев, чтобы уменьшить изменение пигментации.
Я понимаю, что удаление всегда оставляет след, который может быть светлее, темнее или приподнят, и что образование может вернуться и потребовать повторного лечения.
Я понимаю, что косметическое удаление не включает микроскопическое исследование, если только оно специально не согласовано, что изменяющееся или подозрительное образование должно быть предварительно оценено дерматологом, и что я правдиво ответил на все вопросы об образовании.

Согласие на фотографирование

Согласие и подпись

Я добровольно согласен на косметическое удаление образования (образований), описанного выше. Мне была предоставлена информация о преимуществах, рисках, альтернативах (включая обследование врача и биопсию) и потенциальных осложнениях, включая рубцевание и изменение пигментации. Я понимаю, что это добровольная процедура и никаких гарантий результата не даётся. Я снимаю ответственность с поставщика услуг и клиники в связи с данным лечением, за исключением случаев халатности.
Я подтверждаю, что прочитал и понял вышеизложенную информацию, и даю своё информированное согласие.
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)