← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Polish

Zgoda na usunięcie znamion, etykiet skóry i zmian skóry

Świadoma zgoda na kosmetyczne usunięcie etykiet skóry, łagodnych znamion i zmian barwnikowych za pomocą radiofrekvencji, lasera, krioterapii lub nacięcia goleniem, wraz z potwierdzeniem patologicznym

Spróbuj formularza, który widzieliby Twoi klienci

Wypełnij ten formularz tak, jak robiliby to Twoi klienci — każde pole, każde pytanie warunkowe, każde zaznaczenie przeciwwskazania. Nic nie jest zapisywane ani wysyłane.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguês PolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.
Demo Studio
Zgoda na usunięcie znamion, etykiet skóry i zmian skóry

Informacje o kliencie

Szczegóły zmian skóry

Historia medyczna

Ryzyka i powikłania

Potencjalne ryzyka i powikłania:

- Bliznowacenie — każde usunięcie pozostawia ślad, który może być płaski, podwyższony, jaśniejszy lub ciemniejszy niż otaczająca skóra
- Hiperpigrmentacja lub hipopigmentacja w miejscu zabiegu, czasami trwała
- Niekompletne usunięcie lub ponowny wzrost wymagające drugiego zabiegu
- Krwawienie, infekcja lub opóźnione gojenie
- Ból lub piekący ból podczas i po zabiegu
- Podrażnienie nerwu — czasowe otępienie (rzadkie)
- Pominięta diagnoza — usunięcie kosmetyczne bez badania patologicznego oznacza, że zmiana nie jest badana pod mikroskopem; podejrzana lub zmieniająca się zmiana powinna być oceniona przez lekarza i może wymagać biopsji

Utrzymiaj miejsce zabiegu przykryte i wilgotne zgodnie z instrukcjami, unikaj łupania strupów i używaj ochrony przed słońcem przez 3 miesiące, aby zmniejszyć zabarwienie.
Rozumiem, że usunięcie zawsze pozostawia jakiś ślad, że może być on jaśniejszy, ciemniejszy lub podwyższony, oraz że zmiana może powrócić i wymagać powtórnego leczenia.
Rozumiem, że usunięcie kosmetyczne nie obejmuje mikroskopowego badania, chyba że będzie to specjalnie zaaranżowane, że zmiana podejrzana lub zmieniająca się powinna być najpierw oceniona przez dermatologa, i że odpowiedziałem na pytania o zmianę szczerze.

Zgoda na zdjęcia

Zgoda i podpis

Dobrowolnie wyrażam zgodę na kosmetyczne usunięcie zmian opisanych powyżej. Zostałem poinformowany o korzyściach, ryzykach, alternatywach (w tym ocena lekarza i biopsja) oraz potencjalnych powikłaniach, w tym bliznowaceniu i zmianie barwnika. Rozumiem, że jest to procedura fakultatywna i nie udzielono mi żadnej gwarancji wyniku. Zwalniamm dostawcę i pracownię z odpowiedzialności związanej z tym leczeniem, z wyjątkiem przypadków zaniedbania.
Potwierdzam, że przeczytałem i zrozumiałem powyższe informacje i daję moją świadomą zgodę.
Podpisz się powyżej palcem lub myszką

Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.

Wolisz papier? Pobierz go za darmo

Drukowany, gotowy do podpisania plik PDF tego formularza — bez rejestracji, bez wymaganego e-maila.

Polski PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Filipino Nederlands Svenska Türkçe ไทย Čeština Română Magyar Ελληνικά עברית

Ten formularz w innych językach

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית

To cała doświadczenie klienta

Pobierz aplikację — dostępny plan bezpłatny