← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Ukrainian

Згода на видалення родимок, шкірних виростів та ураженнь шкіри

Інформована згода на косметичне видалення шкірних виростів, доброякісних родимок та пігментованих ураженнь за допомогою радіочастотної енергії, лазера, кріотерапії або вибіркового видалення з визнанням патологічного дослідження

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Згода на видалення родимок, шкірних виростів та ураженнь шкіри

Інформація про клієнта

Деталі ураження

Медична історія

Ризики та ускладнення

Потенційні ризики та ускладнення:

- Рубцювання — кожне видалення залишає слід, який може бути плоским, піднятим, світлішим або темнішим за оточуючу шкіру
- Гіперпігментація або гіпопігментація на місці видалення, часом тривалого характеру
- Неповне видалення або повернення ураження, що вимагає другого лікування
- Кровотеча, інфекція або затримане загоєння
- Біль або печіння під час та після лікування
- Подразнення нерва — тимчасова втрата чутливості (рідко)
- Пропущений діагноз — косметичне видалення без патологічного дослідження означає, що ураження не обстежується під мікроскопом; підозріле або ураження, що змінюється, повинно бути оцінено лікарем та може потребувати біопсії

Держіть місце видалення закритим та вологим, як вказано, уникайте видирання кірок та використовуйте сонцезахист протягом 3 місяців для зменшення зміни забарвлення.
Я розумію, що видалення завжди залишає якийсь слід, що він може бути світлішим, темнішим або піднятим, і що ураження може повернутися і потребувати повторного лікування.
Я розумію, що косметичне видалення не включає мікроскопічне обстеження, якщо це не буде спеціально організовано, що підозріле або ураження, що змінюється, повинно спочатку оцінитися дерматологом, і що я правдиво відповів на питання про ураження.

Дозвіл на фотографування

Згода та підпис

Я добровільно даю згоду на косметичне видалення ураженнь, описаних вище. Мене інформували про переваги, ризики, альтернативи (включаючи оцінку лікаря та біопсію) та потенційні ускладнення, включаючи рубцювання та зміну пігментації. Я розумію, що це виборче вторгнення і жодних гарантій результату не надано. Я звільняю постачальника та практику від відповідальності, пов'язаної з цим лікуванням, крім випадків недбалості.
Я підтверджую, що прочитав та зрозумів вищезазначену інформацію та даю свою інформовану згоду.
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)