← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Filipino

Pahintulot sa Pagtanggal ng Taling, Skin Tag & Lesion

Informed consent para sa cosmetic removal ng skin tags, benign moles, at pigmented lesions sa pamamagitan ng radiofrequency, laser, cryotherapy, o shave excision, kasama ang pathology acknowledgement

Subukan ang form na makikita ng iyong mga kliyente

Punan ang form na nakikita ng iyong mga kliyente — bawat field, bawat conditional question, bawat contraindication flag. Walang nasasave o napapadala.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng Việt FilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Preview lamang — walang nasasave, napapadala, o naiimbak.
Demo Studio
Pahintulot sa Pagtanggal ng Taling, Skin Tag & Lesion

Impormasyon ng Kliyente

Detalye ng Lesion

Medical History

Mga Panganib & Komplikasyon

Mga Potensyal na Panganib at Komplikasyon:

- Scarring — bawat pagtanggal ay nag-iiwan ng marka na maaaring maging flat, raised, mas maliwanag, o mas madilim kaysa sa nakapaligid na balat
- Hyperpigmentation o hypopigmentation sa lugar, minsan na tumatagal
- Incomplete removal o regrowth na nangangailangan ng pangalawang treatment
- Pagdudugo, impeksyon, o delayed healing
- Sakit o pag-init sa panahon at pagkatapos ng treatment
- Nerve irritation — pansamantalang numbness (bihira)
- Missed diagnosis — ang cosmetic removal nang walang pathology ay nangangahulugang hindi sinusuri ang lesion sa ilalim ng mikroskopyo; ang suspicious o nagbabagong lesion ay dapat suriin ng physician at maaaring kailangan ng biopsy

Panatilihing saklaw at basa ang site ayon sa ipinagawad, iwasan ang pagsisikip sa scabs, at gumamit ng sun protection sa loob ng 3 buwan upang mabawasan ang discoloration.
Nauunawaan ko na ang pagtanggal ay laging nag-iiwan ng ilang marka, na ito ay maaaring maging mas maliwanag, mas madilim, o raised, at ang lesion ay maaaring bumalik at mangangailangan ng re-treatment.
Nauunawaan ko na ang cosmetic removal ay hindi kasama ang microscopic examination maliban kung partikular na inayos, na ang nagbabagong o suspicious na lesion ay dapat suriin ng dermatologist muna, at na tapat akong sumagot sa mga tanong tungkol sa lesion.

Photo Release

Pahintulot & Signature

Kusang nangako akong suportahan ang cosmetic removal ng lesion(s) na inilarawan sa itaas. Nabalitaan ako ng mga benepisyo, panganib, alternatibo (kasama ang physician evaluation at biopsy), at mga potensyal na komplikasyon, kasama ang scarring at pigment change. Nauunawaan ko na ito ay isang elective procedure at walang guarantee ng resulta ang ginawa. Inilabas ko ang provider at practice mula sa liability na may kaugnayan sa treatment na ito maliban sa mga kaso ng negligence.
Kinukumpirma ko na nabasa at nauunawaan ko ang impormasyon sa itaas at nagbibigay ng aking informed consent.
Mag-sign sa itaas gamit ang iyong daliri o mouse

Preview lamang — walang nasasave, napapadala, o naiimbak.

Mas gusto mo ang papel? I-download nang libre

Isang printable, handa nang i-sign na PDF ng form na ito — walang signup, walang email na kailangan.

Filipino PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Polski Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Nederlands Svenska Türkçe ไทย Čeština Română Magyar Ελληνικά עברית

Ang form na ito sa ibang wika

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית

Yan na ang buong karanasan ng kliyente

Kumuha ng App — May Free Plan