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Consenso per rimozione di nei, porri e lesioni cutanee

Consenso informato per la rimozione cosmetica di porri, nei benigni e lesioni pigmentate mediante radiofrequenza, laser, crioterapia o escissione per raschiamento, con riconoscimento di patologia

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Consenso per rimozione di nei, porri e lesioni cutanee

Informazioni del cliente

Dettagli della lesione

Anamnesi medica

Rischi e complicanze

Rischi potenziali e complicanze:

- Cicatrizzazione — ogni rimozione lascia un segno che può essere piatto, sollevato, più chiaro o più scuro rispetto alla pelle circostante
- Iperpigmentazione o ipopigmentazione nel sito, talvolta persistenti
- Rimozione incompleta o ricrescita che richiedono un secondo trattamento
- Sanguinamento, infezione o guarigione ritardata
- Dolore o bruciore durante e dopo il trattamento
- Irritazione nervosa — intorpidimento temporaneo (raro)
- Diagnosi mancata — la rimozione cosmetica senza patologia significa che una lesione non viene esaminata al microscopio; una lesione sospetta o che cambia deve essere valutata da un medico e potrebbe richiedere una biopsia

Mantenere il sito coperto e umido come indicato, evitare di grattare le croste e utilizzare la protezione solare per 3 mesi per ridurre la decolorazione.
Comprendo che la rimozione lascia sempre un segno, che può essere più chiaro, più scuro o sollevato, e che la lesione può ripresentarsi e richiedere un nuovo trattamento.
Comprendo che questa rimozione è cosmetica e la lesione non sarà sottoposta a esame patologico a meno che non sia appositamente concordato, che una lesione che cambia o sospetta deve essere valutata da un dermatologo per primo, e che ho risposto alle domande sulla lesione in modo veritiero.

Autorizzazione fotografica

Consenso e firma

Consento volontariamente alla rimozione cosmetica della lesione o delle lesioni descritte sopra. Sono stato informato dei vantaggi, dei rischi, delle alternative (inclusa la valutazione medica e la biopsia) e delle potenziali complicanze, inclusa la cicatrizzazione e il cambiamento di pigmento. Comprendo che si tratta di una procedura elettiva e che non è stata fatta alcuna garanzia di risultato. Sollevo il provider e la pratica dalla responsabilità relativa a questo trattamento salvo in caso di negligenza.
Confermo di aver letto e compreso le informazioni precedenti e do il mio consenso informato.
Firma qui sopra con il dito o il mouse

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