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Consentimento para Remoção de Pintas, Fibromas e Lesões de Pele

Consentimento informado para remoção cosmética de fibromas de pele, pintas benignas e lesões pigmentadas por radiofrequência, laser, crioterapia ou excisão por raspagem, com reconhecimento de patologia

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Consentimento para Remoção de Pintas, Fibromas e Lesões de Pele

Informações do Cliente

Detalhes da Lesão

Histórico Médico

Riscos e Complicações

Riscos e Complicações Potenciais:

- Cicatrização — toda remoção deixa uma marca que pode ser plana, elevada, mais clara ou mais escura que a pele circundante
- Hiperpigmentação ou hipopigmentação no local, às vezes durável
- Remoção incompleta ou recrescimento necessitando um segundo tratamento
- Sangramento, infecção ou cicatrização atrasada
- Dor ou queimação durante e após o tratamento
- Irritação de nervo — dormência temporária (rara)
- Diagnóstico perdido — remoção cosmética sem patologia significa que uma lesão não é examinada ao microscópio; uma lesão suspeita ou em mudança deve ser avaliada por um médico e pode necessitar biópsia

Mantenha o local coberto e úmido conforme instruído, evite arrancar crostas e use proteção solar por 3 meses para reduzir descoloração.
Entendo que a remoção sempre deixa uma marca, que pode ser mais clara, mais escura ou elevada, e que a lesão pode retornar e necessitar retratamento.
Entendo que a remoção cosmética não inclui exame microscópico, a menos que especificamente arranjado, que uma lesão em mudança ou suspeita deve ser avaliada por um dermatologista primeiro, e que respondi as questões sobre a lesão com veracidade.

Liberação de Fotos

Consentimento e Assinatura

Consinto voluntariamente na remoção cosmética da(s) lesão(ões) descrita(s) acima. Fui informado dos benefícios, riscos, alternativas (incluindo avaliação médica e biópsia) e possíveis complicações, incluindo cicatrização e mudança de pigmento. Entendo que este é um procedimento eletivo e nenhuma garantia de resultado foi feita. Libero o provedor e a prática de responsabilidade relacionada a este tratamento, exceto em casos de negligência.
Confirmo que li e compreendi as informações acima e dou meu consentimento informado.
Assine acima com seu dedo ou mouse

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