← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Czech

Souhlas k odstranění molů, kožních značek a lézí

Informovaný souhlas pro kosmetické odstranění kožních značek, benigních molů a pigmentovaných lézí radiofrekvencí, laserem, kryoterapií nebo břitovým excizí, s uznáním patologie

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Souhlas k odstranění molů, kožních značek a lézí

Informace o klientovi

Podrobnosti o lézi

Lékařská anamnéza

Rizika a komplikace

Možná rizika a komplikace:

- Jizvení – každé odstranění zanechá stopu, která může být plochá, zvýšená, světlejší nebo tmavší než okolní kůže
- Hyperpiginentace nebo hypopigmentace v místě, někdy dlouhodobá
- Neúplné odstranění nebo opětovný nárůst vyžadující druhé léčení
- Krvácení, infekce nebo zpomalené hojení
- Bolest nebo pálení během a po léčbě
- Podráždění nervů – dočasné znecitlivění (vzácné)
- Chybějící diagnóza – kosmetické odstranění bez patologie znamená, že léze není vyšetřena pod mikroskopem; podezřelá nebo měnící se léze by měla být vyšetřena lékařem a může vyžadovat biopsii

Udržujte místo zakryté a vlhké podle pokynů, vyvarujte se drážení strup a používejte ochranu před sluncem 3 měsíce, abyste snížili zbarvení.
Rozumím, že odstranění vždy zanechá nějakou stopu, která může být světlejší, tmavší nebo zvýšená, a že se léze může vrátit a vyžadovat opakovanou léčbu.
Rozumím, že kosmetické odstranění neobsahuje mikroskopické vyšetření, pokud to není specificky domluveno, že měnící se nebo podezřelá léze by měla být nejdřív vyšetřena dermatologem, a že jsem na otázky o lézi odpověděl/a pravdivě.

Souhlas k fotografování

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s kosmetickým odstraněním léze(í) popsané výše. Byl jsem informován o výhodách, rizicích, alternativách (včetně lékařského vyšetření a biopsie) a možných komplikacích, včetně jizvení a změny pigmentu. Rozumím, že se jedná o volitelný zákrok a nebyla poskytnuta žádná záruka výsledku. Osvobozuji poskytovatele a praxi od odpovědnosti související s touto léčbou, s výjimkou případů nedbalosti.
Potvrzuji, že jsem si přečetl/a a rozumím výše uvedeným informacím a dávám svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.