← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Swedish

Samtycke för borttagning av födelsemärken, hudtaggar och pigmenterade lesioner

Informerat samtycke för kosmetisk borttagning av hudtaggar, godartade födelsemärken och pigmenterade lesioner genom radiofrekvens, laser, kryoterapi eller rakskärning, med bekräftelse av patologi

Prova formuläret som dina klienter skulle se

Fyll i det här formuläret på det sätt dina klienter skulle göra — varje fält, varje villkorlig fråga, varje kontraindikationsflagga. Ingenting sparas eller skickas.

Demo Studio
Samtycke för borttagning av födelsemärken, hudtaggar och pigmenterade lesioner

Klientinformation

Information om lesion

Medicinsk historia

Risker och komplikationer

Potentiella risker och komplikationer:

- Ärrbild — varje borttagning lämnar ett märke som kan vara platt, upphöjt, ljusare eller mörkare än omgivande hud
- Hyperpigmentering eller hypopigmentering på platsen, ibland varaktig
- Ofullständig borttagning eller återväxt som kräver en andra behandling
- Blödning, infektion eller försenad läkning
- Smärta eller brännande under och efter behandling
- Nervöverstimulerng — tillfällig domning (sällsynt)
- Missat diagnos — kosmetisk borttagning utan patologi innebär att en lesion inte undersöks under ett mikroskop; en misstänkt eller förändrad lesion bör utvärderas av en läkare och kan behöva biopsi

Håll platsen täckt och fuktig enligt instruktioner, undvik att plocka på skorpor och använd solskydd i 3 månader för att minska missfärgning.
Jag förstår att borttagning alltid lämnar något märke, att det kan vara ljusare, mörkare eller upphöjt, och att lesionen kan återkomma och kräva ombehandling.
Jag förstår att kosmetisk borttagning inte inkluderar mikroskopisk undersökning om det inte är specifikt arrangerat, att en förändrad eller misstänkt lesion bör utvärderas av en dermatolog först, och att jag har besvarat lesionfrågorna sanningsenligt.

Fotofrigivning

Samtycke och underskrift

Jag samtycker frivilligt till kosmetisk borttagning av lesion(erna) beskriven ovan. Jag har blivit informerad om fördelarna, riskerna, alternativen (inklusive läkarbedömning och biopsi) och potentiella komplikationer, inklusive ärrbild och pigmentförändring. Jag förstår att detta är en valfri procedur och ingen garanti för resultat har gjorts. Jag ger leverantören och praktiken frihet från ansvar relaterat till denna behandling förutom i fall av vårdslöshet.
Jag bekräftar att jag har läst och förstått ovanstående information och ger mitt informerade samtycke.
Signera ovan med ditt finger eller din mus

Endast förhandsvisning — ingenting sparas, skickas eller lagras.