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Consentement à l'ablation de grains de beauté, étiquettes cutanées et lésions

Consentement éclairé pour l'ablation cosmétique de grains de beauté, étiquettes cutanées et lésions pigmentées par radiofréquence, laser, cryothérapie ou excision par rasage, avec reconnaissance de pathologie

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Remplissez ce formulaire comme le feraient vos clients — chaque champ, chaque question conditionnelle, chaque signal de contre-indication. Rien n'est enregistré ou envoyé.

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Consentement à l'ablation de grains de beauté, étiquettes cutanées et lésions

Informations du client

Détails de la lésion

Antécédents médicaux

Risques et complications

Risques et complications potentiels :

- Cicatrisation — chaque ablation laisse une marque qui peut être plate, surélevée, plus claire ou plus foncée que la peau environnante
- Hyperpigmentation ou hypopigmentation au site, pouvant durer un certain temps
- Ablation incomplète ou récurrence nécessitant un deuxième traitement
- Saignement, infection ou cicatrisation retardée
- Douleur ou sensation de brûlure pendant et après le traitement
- Irritation des nerfs — engourdissement temporaire (rare)
- Diagnostic manqué — l'ablation cosmétique sans pathologie signifie qu'une lésion n'est pas examinée au microscope ; une lésion suspecte ou changeante doit être évaluée par un médecin et peut nécessiter une biopsie

Maintenez le site couvert et humide comme indiqué, évitez de gratter les croûtes et utilisez une protection solaire pendant 3 mois pour réduire la décoloration.
Je comprends que l'ablation laisse toujours une marque, qu'elle peut être plus claire, plus foncée ou surélevée, et que la lésion peut revenir et nécessiter un nouveau traitement.
Je comprends que l'ablation cosmétique n'inclut pas d'examen microscopique à moins que cela ne soit spécifiquement organisé, qu'une lésion changeante ou suspecte doit d'abord être évaluée par un dermatologue, et que j'ai répondu aux questions sur la lésion de manière honnête.

Autorisation de photographie

Consentement et signature

Je consens volontairement à l'ablation cosmétique de la (des) lésion(s) décrite(s) ci-dessus. J'ai été informé(e) des avantages, des risques, des alternatives (y compris l'évaluation médicale et la biopsie) et des complications potentielles, notamment la cicatrisation et le changement de pigment. Je comprends qu'il s'agit d'une intervention élective et aucune garantie de résultat n'a été donnée. Je libère le prestataire et la clinique de toute responsabilité liée à ce traitement sauf en cas de négligence.
Je confirme que j'ai lu et compris les informations ci-dessus et que je donne mon consentement éclairé.
Signez ci-dessus avec votre doigt ou votre souris

Aperçu uniquement — rien n'est enregistré, envoyé ou stocké.