← All templates / Mole, Skin Tag & Lesion Removal Consent / Arabic

نموذج الموافقة على إزالة الشامات والعلامات الجلدية والآفات

الموافقة المستنيرة على الإزالة التجميلية لعلامات الجلد والشامات الحميدة والآفات المصطبغة باستخدام التردد اللاسلكي أو الليزر أو العلاج بالتبريد أو الاستئصال بالكشط، مع الاعتراف بالفحص النسيجي

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
نموذج الموافقة على إزالة الشامات والعلامات الجلدية والآفات

معلومات العميل

تفاصيل الآفة

السجل الطبي

المخاطر والمضاعفات

المخاطر والمضاعفات المحتملة:

- الندب — كل إزالة تترك علامة قد تكون مسطحة أو مرتفعة أو أفتح أو أغمق من الجلد المحيط
- فرط التصبغ أو نقص التصبغ في الموقع، قد يستمر أحياناً
- إزالة غير كاملة أو إعادة نمو تتطلب معالجة ثانية
- نزيف أو عدوى أو تأخر الشفاء
- ألم أو حرقان أثناء وبعد العلاج
- تهيج الأعصاب — خدر مؤقت (نادر)
- تشخيص خاطئ — الإزالة التجميلية دون فحص نسيجي تعني أن الآفة لم يتم فحصها تحت المجهر؛ يجب تقييم الآفة المريبة أو المتغيرة من قبل طبيب وقد تحتاج إلى خزعة

حافظي على الموقع مغطى ورطباً كما هو موجه، تجنبي قشط الجروح، واستخدمي واقي الشمس لمدة 3 أشهر لتقليل تغير اللون.
أتفهم أن الإزالة تترك دائماً بعض الأثر، وقد يكون أفتح أو أغمق أو مرتفع، وقد تعود الآفة وتتطلب إعادة معالجة.
أتفهم أن الإزالة التجميلية لا تتضمن الفحص المجهري ما لم يتم ترتيب ذلك خصيصاً، وأن الآفة المتغيرة أو المريبة يجب تقييمها من قبل طبيب الأمراض الجلدية أولاً، وأنني أجبت على أسئلة الآفات بصدق.

إذن استخدام الصور

الموافقة والتوقيع

أوافق طواعية على الإزالة التجميلية للآفة (الآفات) الموضحة أعلاه. تم إبلاغي بالفوائد والمخاطر والبدائل (بما في ذلك التقييم الطبي والخزعة) والمضاعفات المحتملة، بما في ذلك الندب وتغيير الصبغة. أتفهم أن هذا إجراء اختياري ولم يتم تقديم أي ضمان للنتيجة. أحرر المزود والممارسة من المسؤولية المتعلقة بهذا العلاج إلا في حالات الإهمال.
أؤكد أنني قد قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة