← All templates / Dermal Filler Consent / Filipino

Pahintulot sa Dermal Filler

Informed consent para sa hyaluronic acid at iba pang dermal filler injections

Subukan ang form na makikita ng iyong mga kliyente

Punan ang form na nakikita ng iyong mga kliyente — bawat field, bawat conditional question, bawat contraindication flag. Walang nasasave o napapadala.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Preview lamang — walang nasasave, napapadala, o naiimbak.
Demo Studio
Pahintulot sa Dermal Filler

Impormasyon ng Kliyente

Mga Detalye ng Paggamot

Screening sa Kalusugan

Mga Panganib at Komplikasyon

Mga Potensyal na Panganib at Komplikasyon:

- Pag-asim, pag-bubuo, at pag-pula sa mga lugar ng injection (karaniwan, nalulutas sa loob ng 1-2 linggo)
- Asymmetry na maaaring mangailangan ng touch-up
- Mga nodule o lump sa ilalim ng balat
- Tyndall effect (asul na discoloration, lalo na sa ilalim ng mga mata)
- Impeksyon sa mga lugar ng injection
- Granuloma formation (inflammatory reaction)
- Vascular occlusion — blockage ng isang blood vessel na maaaring magdulot ng tissue damage o, sa napakabihirang mga kaso, vision changes o blindness
- Skin necrosis (tissue death) kung ang blood supply ay nakompromiso
- Migration ng produkto mula sa inilaan na lugar
- Allergic reaction (bihira sa hyaluronic acid fillers)

Ang Hyaluronidase (Hylenex) ay maaaring gamitin upang malutas ang hyaluronic acid fillers sa kalagayan ng mga komplikasyon. Ang non-HA fillers ay hindi maaaring malutas.
Nauunawaan ko na ang vascular occlusion ay isang seryoso ngunit bihirang komplikasyon ng dermal filler injections na maaaring magdulot ng tissue damage, skin necrosis, o vision changes. Nauunawaan ko ang kahalagahan ng paghahanap ng agarang medikal na atensyon kung karanasan ko ang unusual pain, blanching, o vision changes pagkatapos ng paggamot.
Nauunawaan ko ang panganib ng vascular occlusion *
Naiwanan ako ng impormasyon tungkol sa mga potensyal na panganib at komplikasyon ng dermal filler treatment. Nauunawaan ko na ang mga resulta ay nag-iiba, ang filler ay temporary, at maaaring kailangan ang karagdagang mga paggamot.
Kinikilala ko ang lahat ng mga panganib na inilarawan sa itaas *

Pahintulot at Lagda

Kusang pumapayag ako sa dermal filler injection treatment. Nako-informa ako tungkol sa mga benepisyo, panganib, alternatibo, at mga potensyal na komplikasyon. Naging pagkakataon sa akin na magtanong at lahat ng aking mga katanungan ay nasagot nang kasiya-siya. Nauunawaan ko na ito ay isang elective cosmetic procedure at walang mga garantiya ng resulta na ginawa. Inilabas ko ang provider at practice mula sa liability na nauugnay sa paggamot na ito.
Kinikilala ko na nabasa at nauunawaan ko ang impormasyon sa itaas at nagbibigay ng informed consent.
Nabasa at nauunawaan ko ang impormasyon sa itaas *
Mag-sign sa itaas gamit ang iyong daliri o mouse

Preview lamang — walang nasasave, napapadala, o naiimbak.

Mas gusto mo ang papel? I-download nang libre

Isang printable, handa nang i-sign na PDF ng form na ito — walang signup, walang email na kailangan.

Filipino PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Polski Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Nederlands Svenska Türkçe ไทย Čeština Română Magyar Ελληνικά עברית

Ang form na ito sa ibang wika

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית

Yan na ang buong karanasan ng kliyente

Kumuha ng App — May Free Plan