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Consenso per Riempitivi Dermici

Consenso informato per iniezioni di acido ialuronico e altri riempitivi dermici

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Consenso per Riempitivi Dermici

Informazioni del Cliente

Dettagli del Trattamento

Screening della Salute

Rischi e Complicanze

Rischi e Complicanze Potenziali:

- Lividi, gonfiore e arrossamento nei siti di iniezione (comuni, si risolvono in 1-2 settimane)
- Asimmetria che potrebbe richiedere ritocchi
- Noduli o grumi sotto la pelle
- Effetto Tyndall (colorazione bluastra, specialmente sotto gli occhi)
- Infezione nei siti di iniezione
- Formazione di granuloma (reazione infiammatoria)
- Occlusione vascolare — blocco di un vaso sanguigno che può causare danno ai tessuti o, in casi estremamente rari, alterazioni della vista o cecità
- Necrosi della pelle (morte del tessuto) se l'apporto di sangue è compromesso
- Migrazione del prodotto dall'area prevista
- Reazione allergica (rara con i riempitivi di acido ialuronico)

L'ialuronidasi (Hylenex) può essere utilizzata per dissolvere i riempitivi di acido ialuronico in caso di complicanze. I riempitivi non-HA non possono essere dissolti.
Comprendo che l'occlusione vascolare è una complicanza seria ma rara delle iniezioni di riempitivi dermici che può portare a danno tissutale, necrosi della pelle o alterazioni della vista. Comprendo l'importanza di cercare immediatamente assistenza medica se sperimento dolore inusuale, impallidimento o alterazioni della vista dopo il trattamento.
Comprendo il rischio di occlusione vascolare *
Sono stato/a informato/a dei potenziali rischi e complicanze del trattamento con riempitivi dermici. Comprendo che i risultati variano, il riempitivo è temporaneo e potrebbero essere necessari trattamenti aggiuntivi.
Riconosco tutti i rischi descritti sopra *

Consenso e Firma

Consento volontariamente al trattamento con iniezioni di riempitivi dermici. Sono stato/a informato/a dei vantaggi, dei rischi, delle alternative e delle possibili complicanze. Ho avuto l'opportunità di fare domande e tutte le mie domande hanno ricevuto risposte soddisfacenti. Comprendo che questo è una procedura cosmetica elettiva e nessuna garanzia di risultato è stata fornita. Esoneo il fornitore e la struttura da qualsiasi responsabilità relativa a questo trattamento.
Confermo di aver letto e compreso le informazioni sopra riportate e do il mio consenso informato.
Ho letto e comprendo le informazioni sopra riportate *
Firma qui sopra con il dito o il mouse

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