← All templates / Dermal Filler Consent / Hebrew

הסכם הסכמה לשתלי דרמיים

הסכם הסכמה מודע להזרקות חומרי מילוי דרמיים וחומרי מילוי אחרים

נסה את הטופס שלקוחותיך יראו

מלא את הטופס כפי שלקוחותיך יעשו — כל שדה, כל שאלה תנאית, כל סימן התנגדות. לא נשמר ולא נשלח.

Demo Studio
הסכם הסכמה לשתלי דרמיים

פרטי הלקוח

פרטי הטיפול

סינון בריאות

סיכונים ובעיות

סיכונים אפשריים וסיבוכים:

- כחול, נפיחות והחמרה באתרי ההזרקה (נפוץ, מתפזר תוך 1-2 שבועות)
- אי-סימטריה שעלולה לדרוש עדכון
- גושים או בליטות מתחת לעור
- אפקט Tyndall (דימום כחול, במיוחד מתחת לעיניים)
- זיהום באתרי ההזרקה
- היווצרות גרנולומה (תגובה דלקתית)
- סתם כלי דם — חסימת כלי דם שעלול להוביל לנזק רקמתי או, במקרים נדירים מאוד, שינויים בראייה או עיוורון
- נקרוזה עור (מוות רקמה) אם אספקת הדם מעוכבת
- הנדודים של המוצר מהאזור המיועד
- תגובה אלרגית (נדירה עם חומרי מילוי חומצה יאלורונית)

ניתן להשתמש בהיאלורוניד (Hylenex) כדי להמס חומרי מילוי חומצה יאלורונית במקרה של סיבוכים. לא ניתן להמס חומרי מילוי שאינם HA.
אני מבין שסתם כלי דם הוא סיבוך חמור אך נדיר של הזרקות חומרי מילוי דרמיים שעלול להוביל לנזק רקמתי, נקרוזה עור, או שינויים בראייה. אני מבין את החשיבות של חיפוש עזרה רפואית מיידית אם אחוש כאב יוצא דופן, הלבנות, או שינויים בראייה לאחר הטיפול.
אני מבין את הסיכון של סתם כלי דם *
הובהר לי על הסיכונים והסיבוכים האפשריים של טיפול חומרי מילוי דרמיים. אני מבין שהתוצאות משתנות, חומרי מילוי זמניים, ויתכנו צורך בטיפולים נוספים.
אני מכיר בכל הסיכונים המתוארים לעיל *

הסכמה וחתימה

אני מסכים בהתנדבות לטיפול בהזרקות חומרי מילוי דרמיים. הובהר לי על היתרונות, הסיכונים, החלופות וסיבוכים אפשריים. הייתה לי הזדמנות להעלות שאלות וכל השאלות שלי נענו בשביעות רצון. אני מבין שזהו נוהל קוסמטי בחירה וללא ערבויות על התוצאה. אני משחרר את הספק והמרפאה מאחריות הקשורות לטיפול זה.
אני מאשר שקראתי והבנתי את המידע לעיל ונותן הסכמתי.
קראתי והבנתי את המידע לעיל *
חתום למעלה באצבע או בעכבר

תצוגה בלבד — לא נשמר, לא נשלח ולא מאוחסן.