玻尿酸填充物同意书

潜在风险和并发症：

- 瘀伤、肿胀和发红 在注射部位（常见，1-2周内消退）
- 不对称 可能需要修正
- 皮下结节或肿块
- Tyndall效应 （蓝色变色，特别是在眼睛下方）
- 注射部位感染
- 肉芽肿形成 （炎症反应）
- 血管闭塞 — 血管堵塞可导致组织损伤，在极罕见的情况下可导致视力变化或失明
- 皮肤坏死 （组织死亡）如果血液供应受到影响
- 产品迁移 离开预期区域
- 过敏反应 （玻尿酸填充物罕见）

透明质酸酶（Hylenex）可用于溶解玻尿酸填充物以处理并发症。非透明质酸填充物无法溶解。

我自愿同意接受皮肤填充物注射治疗。我已被告知益处、风险、替代方案和潜在的并发症。我有机会提出问题，我的所有问题都得到了满意的回答。我明白这是一项选择性美容程序，未给出任何结果保证。我免除医疗提供者和诊所与本治疗相关的责任。