Souhlas s dermálním výplňovým materiálem

Možná rizika a komplikace:

- Modřiny, otok a zčervenání v místě injekce (běžné, odeznívá v průběhu 1–2 týdnů)
- Asymetrie vyžadující korekturu
- Bulky nebo hrboly pod kůží
- Tyndalův efekt (namodralé zbarvení, zejména pod očima)
- Infekce v místě injekce
- Tvorba granulomu (zánětlivá reakce)
- Cévní oklúze — uzavření krevní cévy, které může vést k poškození tkáně, nebo v extrémně vzácných případech ke změnám zraku nebo slepotě
- Kožní nekróza (odumření tkáně) pokud je narušeno krevní zásobení
- Migrace produktu z určené oblasti
- Alergická reakce (vzácná u výplní na bázi kyseliny hyaluronové)

Hyaluronidáza (Hylenex) lze použít k rozpuštění výplní na bázi kyseliny hyaluronové v případě komplikací. Výplně bez kyseliny hyaluronové nemohou být rozpuštěny.

Dobrovolně souhlasím s léčbou injekčním dermálním výplňem. Byl(a) jsem(a) informován(a) o výhodách, rizicích, alternativách a možných komplikacích. Měl(a) jsem příležitost položit otázky a všechny moje otázky byly uspokojivě zodpovězeny. Chápu, že jde o volitelný kosmetický zákrok a nebyla mi poskytnuta žádná záruka výsledku. Osvobozuji poskytovatele a kliniku od odpovědnosti související s touto léčbou.