← All templates / Dermal Filler Consent / Ukrainian

Згода на введення дермальних наповнювачів

Інформована згода на ін'єкції гіалуронової кислоти та інших дермальних наповнювачів

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Згода на введення дермальних наповнювачів

Інформація про клієнта

Деталі лікування

Медичний скринінг

Ризики та ускладнення

Потенційні ризики та ускладнення:

- Синці, припухлість та почервоніння в місцях ін'єкції (часто, проходять протягом 1-2 тижнів)
- Асиметрія, яка може потребувати коригування
- Грудочки або бугри під шкірою
- Ефект Тиндаля (синюватість, особливо під очима)
- Інфекція в місцях ін'єкції
- Утворення гранульоми (запальна реакція)
- Судинна оклюзія — закупорення кровоносної судини, яка може призвести до пошкодження тканин або, у крайньо рідких випадках, до змін зору або сліпоти
- Некроз шкіри (відмирання тканин) при порушенні кровопостачання
- Міграція продукту з передбаченої площі
- Алергічна реакція (рідка при наповнювачах на основі гіалуронової кислоти)

Гіалуронідаза (Hylenex) може бути використана для розчинення наповнювачів на основі гіалуронової кислоти у разі ускладнень. Наповнювачі, що не містять ГК, неможливо розчинити.
Я розумію, що судинна оклюзія є серйозним, але рідким ускладненням введення дермальних наповнювачів, яке може призвести до пошкодження тканин, некрозу шкіри або змін зору. Я розумію важливість негайного звернення за медичною допомогою, якщо після лікування я відчуватиму незвичайний біль, побліділість або зміни зору.
Я розумію ризик судинної оклюзії *
Мені повідомили про потенційні ризики та ускладнення лікування дермальними наповнювачами. Я розумію, що результати варіюються, наповнювач є тимчасовим, і можуть знадобитися додаткові процедури.
Я знаю про всі описані вище ризики *

Згода та підпис

Я добровільно погоджуюся на лікування введенням дермальних наповнювачів. Мені повідомили про переваги, ризики, альтернативи та можливі ускладнення. У мене була можливість задавати запитання, і на всі мої запитання дали задовільні відповіді. Я розумію, що це факультативна косметична процедура, і ніякі гарантії результату не надані. Я звільняю лікаря та клініку від відповідальності, пов'язаної з цим лікуванням.
Я підтверджую, що прочитав та зрозумів наведену вище інформацію та даю свою інформовану згоду.
Я прочитав та розумію наведену вище інформацію *
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)