← All templates / Dermal Filler Consent / Polish

Zgoda na zabiegi wypełniania tkanek

Świadoma zgoda na zabiegi wstrzykiwania kwasu hialuronowego i innych wypełniaczy dermicznych

Spróbuj formularza, który widzieliby Twoi klienci

Wypełnij ten formularz tak, jak robiliby to Twoi klienci — każde pole, każde pytanie warunkowe, każde zaznaczenie przeciwwskazania. Nic nie jest zapisywane ani wysyłane.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.
Demo Studio
Zgoda na zabiegi wypełniania tkanek

Informacje o kliencie

Szczegóły zabiegu

Ocena stanu zdrowia

Ryzyka i powikłania

Potencjalne zagrożenia i powikłania:

- Siniaki, obrzęki i zaczerwienienie w miejscach wstrzyknięć (częste, ustępują w ciągu 1-2 tygodni)
- Asymetria wymagająca retuszu
- Grudki lub guzy pod skórą
- Efekt Tyndalla (niebieskie zabarwienie, szczególnie pod oczami)
- Infekcja w miejscach wstrzyknięć
- Ziarniniakowość (reakcja zapalna)
- Okluzja naczyniowa — niedrożność naczynia krwionośnego, która może prowadzić do zniszczenia tkanek lub, w niezwykle rzadkich przypadkach, do zmian widzenia lub ślepoty
- Martwica skóry (śmierć tkanek) w przypadku compromisu dopływu krwi
- Migracja produktu z zamierzonego obszaru
- Reakcja alergiczna (rzadka w przypadku wypełniaczy na bazie kwasu hialuronowego)

Hyaluronidazę (Hylenex) można zastosować do rozpuszczenia wypełniaczy na bazie kwasu hialuronowego w przypadku powikłań. Wypełniacze inne niż HA nie mogą być rozpuszczane.
Rozumiem, że okluzja naczyniowa jest poważnym, ale rzadkim powikłaniem zabiegu wstrzykiwania wypełniaczy dermicznych, które może prowadzić do zniszczenia tkanek, martwicy skóry lub zmian widzenia. Rozumiem znaczenie natychmiastowego zwrócenia się o pomoc medyczną, jeśli po zabiegu doświadczę niezwykłego bólu, zbлędnienia lub zmian widzenia.
Rozumiem ryzyko okluzji naczyniowej *
Zostałem/am poinformowany/a o potencjalnych zagrożeniach i powikłaniach zabiegu wypełniającego. Rozumiem, że wyniki są różne, wypełniacz jest czasowy i mogą być potrzebne dodatkowe zabiegi.
Potwierdzam zaznajomienie się ze wszystkimi opisanymi wyżej zagrożeniami *

Zgoda i podpis

Dobrowolnie wyrażam zgodę na zabieg wstrzykiwania wypełniaczy dermicznych. Zostałem/am poinformowany/a o korzyściach, zagrożeniach, alternatywach i potencjalnych powikłaniach. Miałem/am możliwość zadawania pytań i na wszystkie moje pytania udzielono zadowalających odpowiedzi. Rozumiem, że jest to elektywny zabieg kosmetyczny i żadne gwarancje rezultatu nie zostały udzielone. Zwalniamy dostawcę i praktykę z odpowiedzialności związanej z tym zabiegiem.
Potwierdzam, że przeczytałem/am i zrozumiałem/am powyższe informacje i wyrażam świadomą zgodę.
Przeczytałem/am i rozumiem powyższe informacje *
Podpisz się powyżej palcem lub myszką

Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.

Wolisz papier? Pobierz go za darmo

Drukowany, gotowy do podpisania plik PDF tego formularza — bez rejestracji, bez wymaganego e-maila.

Polski PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Filipino Nederlands Svenska Türkçe ไทย Čeština Română Magyar Ελληνικά עברית

Ten formularz w innych językach

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית

To cała doświadczenie klienta

Pobierz aplikację — dostępny plan bezpłatny